Inspeksi / Penilaian Gelanggang Olahraga

Dashboard
Pilih Form Inspeksi
Penilaian / Inspeksi

Informasi Umum

Nama Usaha

Nama Pengelola/Pemilik/Penanggung Jawab

Alamat

Kecamatan

Kelurahan

Tanggal/Bulan/Tahun mulai beroperasi

Luas bangunan (m²)

Nama Pemeriksa

Instansi Pemeriksa

Tanggal Penilaian

Kontak Pengelola

Apakah masih beroperasi?

Titik GPS

Formulir Penilaian

Tempat

Tempat usaha tidak terletak pada daerah rawan longsor +2

Sesuai

Tidak Sesuai

Memiliki ruangan yang berfungsi untuk tempat kerja, ruang tempat olahraga, ruang tunggu, dan ruang untuk penyimpanan perlengkapan pendukung yang memadai +2

Sesuai

Tidak Sesuai

Memiliki perlengkapan pendukung untuk usaha tempat olahraga (sesuai jenis usaha) yang memadai +2

Sesuai

Tidak Sesuai

Memiliki papan nama tempat usaha tempat olahraga +2

Sesuai

Tidak Sesuai

memiliki sistem pelayanan usaha tempat olahraga yang terstandar +2

Sesuai

Tidak Sesuai

Peralatan

Peralatan dan perlengkapan yang digunakan untuk pengaturan udara. +2

Sesuai

Tidak Sesuai

Perlengkapan instalasi penyediaan air +2

Sesuai

Tidak Sesuai

Peralatan /Perlengkapan instalasi listrik yang memadai +2

Sesuai

Tidak Sesuai

Perlengkapan instalasi pemadam kebakaran yang terstandar +2

Sesuai

Tidak Sesuai

Perlengkapan pertolongan pada kecelakaan dan kedaruratan (minimal oksigen set dan tandu) +2

Sesuai

Tidak Sesuai

Petugas Penjamah makanan dan petugas kebersihan

Penjamah makanan memiliki surat keterangan mengikuti penyuluhan atau pelatihan higiene sanitasi makanan +5

Sesuai

Tidak Sesuai

Petugas kebersihan memiliki surat keterangan mengikuti penyuluhan/sertifikat pelatihan petugas kebersihan (cleaning service) +5

Sesuai

Tidak Sesuai

Menggunakan pakaian kerja yang bersih dan Rapi +2

Sesuai

Tidak Sesuai

Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala minimal 1 (satu) kali dalam setahun +3

Sesuai

Tidak Sesuai

Ketersediaan sarana dan bangunan untuk pengunjung

bangunan kuat, aman, mudah dibersihkan, dan mudah pemeliharaannya +2

Sesuai

Tidak Sesuai

lantai bangunan kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin, tidak retak, tidak menyerap debu, dan mudah dibersihkan, serta kemiringan cukup landai untuk memudahkan pembersihan dan tidak terjadi genangan air +2

Sesuai

Tidak Sesuai

dinding bangunan kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin, tidak retak, tidak menyerap debu, dan mudah dibersihkan, serta warna yang terang dan cerah +2

Sesuai

Tidak Sesuai

atap dan langit-langit bangunan harus kuat, mudah dibersihkan, tidak menyerap debu, permukaan rata, dan mempunyai ketinggian yang memungkinkan adanya pertukaran udara yang cukup +2

Sesuai

Tidak Sesuai

Tersedia ruang tempat olahraga dan perlengkapannya dalam keadaan bersih +2

Sesuai

Tidak Sesuai

Toilet dalam keadaan bersih +2

Sesuai

Tidak Sesuai

Kondisi ruangan loby, tangga (jika ada), lift (jika ada), dan ruangan pendukung lain dalam keadaan bersih +2

Sesuai

Tidak Sesuai

Tersedia tempat sampah yang cukup di setiap ruangan dan tempat sampah sementara disertai dengan ketersediaan SOP pengelolaan sampah +3

Sesuai

Tidak Sesuai

Tersedia tempat pengolahan limbah yang memadai sebelum air limbah tersebut dibuang ke saluran pembuangan kota +2

Sesuai

Tidak Sesuai

Ketersediaan air

Wajib memenuhi persyaratan kualitas air minum minimal parameter fisik dan E.Coli sesuai yang ditetapkan dalam peraturan Menteri Kesehatan +4

Sesuai

Tidak Sesuai

Pengujian contoh air minum wajib dilakukan oleh pihak usaha tempat olahraga di Laboratorium Pemeriksaan Kualitas Air yang ditunjuk oleh Pemerintah Kabupaten/kota atau yang terakreditasi +2

Sesuai

Tidak Sesuai

Air tersedia sepanjang waktu dalam kondisi cukup +3

Sesuai

Tidak Sesuai

Kondisi udara dan kualitasnya

Pencahayaan cukup memadai jika melakukan aktivitas di bawahnya +2

Sesuai

Tidak Sesuai

Kondisi kualitas udara dalam setiap ruangan bersih dan nyaman +5

Sesuai

Tidak Sesuai

Wajib memenuhi persyaratan kualitas udara minimal parameter debu PM2.5 sesuai yang ditetapkan dalam peraturan menteri Kesehatan +5

Sesuai

Tidak Sesuai

Pengujian contoh udara wajib dilakukan oleh pihak usaha tempat olahraga di Laboratorium Pemeriksaan Kualitas udara yang ditunjuk oleh Pemerintah kabupaten/kota atau yang terakreditasi +2

Sesuai

Tidak Sesuai

Dilakukan perawatan terhadap sarana pengaturan udara seperti AC dan sejenisnya secara berkala +3

Sesuai

Tidak Sesuai

Kondisi Tempat pengelolaan makanan dan minuman dan produknya

a. Menyesuaikan kriteria restoran/rumah makan dan b. Menyesuaikan kriteria kantin/sentra jajanan/foodtruck, dan sejenis lainnya) +12

Sesuai

Tidak Sesuai

Pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit

Wajib memenuhi standar dan persyaratan vektor dan binatang pembawa penyakit sesuai peraturan menteri kesehatan +3

Sesuai

Tidak Sesuai

Tersedia SOP pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit dan kegiatannya +2

Sesuai

Tidak Sesuai

Penilaian sendiri/mandiri (Self Assesment)

Setiap pengelola/penanggung jawab wajib melakukan pengawasan terhadap pemenuhan standar baku mutu kesehatan lingkungan dan persyaratan kesehatan Tempat Olahraga secara terus menerus dan dilaporkan satu kali dalam setahun dalam bentuk penilaian sendiri/mandiri (self assesment) +3

Sesuai

Tidak Sesuai

Hasil IKL

Rencana Tindak Lanjut

Tempat Peralatan Petugas Penjamah makanan dan petugas kebersihan Ketersediaan sarana dan bangunan untuk pengunjung Ketersediaan air Kondisi udara dan kualitasnya Kondisi Tempat pengelolaan makanan dan minuman dan produknya Pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit Penilaian sendiri/mandiri (Self Assesment) Hasil IKL Rencana Tindak Lanjut