Inspeksi / Penilaian SAM Sumur Gali
Dashboard
Pilih Form Inspeksi
Penilaian / Inspeksi
Informasi Umum
Nama Sarana
Kategori SAM
Pilih
Pasar
Sekolah
Masyarakat
Tempat Pengolahan Pangan
Yang Lain
Nama Instasi / Pemilik Sarana
Alamat
Kecamatan
Pilih Kecamatan
Kelurahan
Pilih Kelurahan
Nama Pemeriksa
Tanggal Penilaian
Jenis Sarana Air Minum
Pilih
Sumur Gali
Sumur Gali + Mesin Pompa
Temperatur
Pilih
0 - 15 Celcius
15 - 30 Celcius
> 30 Celcius
Prestipasi Saat IKL
Pilih
Hujan Lebat
Hujan
Panas
Tahun Konstruksi
Apakah Sarana Terletak Di daerah Banjir
Pilih
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah Saat Ini Air Tersedia?
Pilih
Ya
Tidak
Sebutkan Alasan
Banjir
Kemarau
Listrik Padam
Pompa/Sarana Rusak
Kontak Pengelola
Apakah masih beroperasi?
Pilih Status
Masih Beroperasi
Tidak Beroperasi
Titik GPS
Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Pengolahan Air/Penerapan Teknologi Tepat Guna Sebelum Didistribusikan Ke Rumah Tangga
Ada Pengolahan
Tidak ada Pengolahan
Metode Pengolahan
Pilih
Pengendapan
Penyaringan
Disinfeksi (Klorinasi/dll)
Keterangan Metode Lainnya. Contoh: Penggunaan UV, Reverse Osmosis
Intervensi Kesehatan Lingkungan
+1
Sumur gali mempunyai cincin kedap air minimal 3 meter dari permukaan tanah
+1
Sumur gali memiliki bibir sumur ± 80 cm dan tidak retak
+1
Lantai di sekeliling sumur gali kedap air dan lebar kurang dari 1 m
+1
Tali dan ember pada sumur gali tidak diletakan di lantai sumur, sehingga menghindari kemungkinan mencemari air sumur
+1
Sumur gali mempunyai penutup untuk kotoran tidak bisa masuk ke dalam sumur
+1
Tidak ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoran hewan, sampah, limbah) dengan jarak ≤ 10 m
+1
Dilengkapi pagar pelindung
+1
Sumur gali mempunyai penutup sehingga kotoran tidak bisa masuk ke dalam sumur
Catatan Lainnya
SUBMIT PENILAIAN
Cari Titik GPS
TERAPKAN
close
