Inspeksi / Penilaian SAM Sumur Gali dengan Kerekan

Informasi Umum

Nama Sarana

Kategori SAM

Nama Instansi / Pemilik Sarana

Alamat

Kecamatan

Kelurahan

Nama Pemeriksa

Instansi Pemeriksa

Nama Instansi Lainnya

Tanggal Penilaian

Upload Dokumen SLHS (Opsional)

Masukkan link dokumen SLHS (Google Drive, OneDrive, atau penyimpanan cloud lainnya)

Tanggal Terbit SLHS (Opsional)

Tanggal Berakhir SLHS (Opsional) (Auto dari Issued Date + 3 tahun)

Jenis Sarana Air Minum

Temperatur

Prestipasi Saat IKL

Tahun Konstruksi

Apakah Sarana Terletak Di daerah Banjir

Apakah Saat Ini Air Tersedia?

Kontak Pengelola

Apakah masih beroperasi?

Titik GPS