Inspeksi / Penilaian SAM Sumur Bor dengan Pompa Tangan

Dashboard
Pilih Form Inspeksi
Penilaian / Inspeksi

Informasi Umum

Nama Sarana

Kategori SAM

Nama Instansi / Pemilik Sarana

Alamat

Kecamatan

Kelurahan

Nama Pemeriksa

Instansi Pemeriksa

Tanggal Penilaian

Temperatur

Prestipasi Saat IKL

Tahun Konstruksi

Apakah Sarana Terletak Di daerah Banjir

Apakah Saat Ini Air Tersedia?

Kontak Pengelola

Apakah masih beroperasi?

Titik GPS

Inspeksi Kesehatan Lingkungan

Pengolahan Air/Penerapan Teknologi Tepat Guna Sebelum Didistribusikan Ke Rumah Tangga

Ada Pengolahan

Tidak ada Pengolahan

Metode Pengolahan

Keterangan Metode Lainnya. Contoh: Penggunaan UV, Reverse Osmosis

Intervensi Kesehatan Lingkungan

Apakah pompa rusak atau lepas dari dari dudukannya sehingga kontaminan bisa masuk ke dalam sumur? +1

Tidak

Apakah lantai plesteran/dudukan tidak ada atau tidak utuh sehingga kontaminan bisa masuk ke dalam sumur? +1

Tidak

Jika ada lubang inspeksi, apakah tutupnya tidak ada atau tidak utuh sehingga kontaminan dapat masuk ke dalam sumur? +1

Tidak

Apakah ada kekurangan atau kerusakan di dinding sumur yang terlihat? +1

Tidak

Apakah apron/lantai di sekeliling sumur tidak ada atau tidak utuh untuk mencegah kontaminan masuk ke dalam sumur? +1

Tidak

Apakah saluran air limbah tidak memadai sehingga dapat menyebabkan genangan di area sekitar sumur? +1

Tidak

Apakah pagar atau batasan yang melingkari sumur tidak sempurna sehingga binatang dapat memasuki area sumur? +1

Tidak

Apakah ada sarana sanitasi dalam jarak 15 meter dari sumur? +1

Tidak

Apakah ada sarana sanitasi di bagian lebih tinggi dalam radius 30 meter dari sumur? +1

Tidak

Apakah ada tanda-tanda sumber pencemar lain yang terlihat dalam radius 15 meter (seperti binatang, sampah, permukiman, tempat BABS dan penyimpanan bahan bakar? +1

Tidak

Apakah ada titik masuk ke aquifer yang tidak terlindung dalam radius 100 meter seperti sumur terbuka atau sumur bor) ? +1

Tidak

Hasil IKL

Rencana Tindak Lanjut

Konfirmasi Submit Inspeksi

Apakah anda yakin sudah mengisi semua inspeksi kesehatan lingkungan

Reminder: Jangan lupa ambil foto Geotagging