Inspeksi / Penilaian SAM Sumur Gali dengan Pompa
Dashboard
Pilih Form Inspeksi
Penilaian / Inspeksi
Informasi Umum
Nama Sarana
Kategori SAM
Pilih
Pasar
Sekolah
Masyarakat
Tempat Pengolahan Pangan
Yang Lain
Nama Instasi / Pemilik Sarana
Alamat
Kecamatan
Pilih Kecamatan
Kelurahan
Pilih Kelurahan
Nama Pemeriksa
Tanggal Penilaian
Temperatur
Pilih
0 - 15 Celcius
15 - 30 Celcius
> 30 Celcius
Prestipasi Saat IKL
Pilih
Hujan Lebat
Hujan
Panas
Tahun Konstruksi
Apakah Sarana Terletak Di daerah Banjir
Pilih
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah Saat Ini Air Tersedia?
Pilih
Ya
Tidak
Sebutkan Alasan
Banjir
Kemarau
Listrik Padam
Pompa/Sarana Rusak
Kontak Pengelola
Apakah masih beroperasi?
Pilih Status
Masih Beroperasi
Tidak Beroperasi
Titik GPS
Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Pengolahan Air/Penerapan Teknologi Tepat Guna Sebelum Didistribusikan Ke Rumah Tangga
Ada Pengolahan
Tidak ada Pengolahan
Metode Pengolahan
Pilih
Pengendapan
Penyaringan
Disinfeksi (Klorinasi/dll)
Keterangan Metode Lainnya. Contoh: Penggunaan UV, Reverse Osmosis
Intervensi Kesehatan Lingkungan
+1
Pompa tidak rusak dan tidak lepas dari dari dudukannya sehingga kontaminan tidak bisa masuk ke dalam sumur
+1
Lantai plesteran/dudukan ada atau utuh sehingga kontaminan tidak bisa masuk ke dalam sumur
+1
Jika ada lubang inspeksi, tutupnya ada dan utuh sehingga kontaminan tidak dapat masuk ke dalam sumur
+1
Tidak ada kekurangan atau kerusakan di dinding sumur yang terlihat
+1
Apron/lantai di sekeliling sumur ada dan utuh untuk mencegah kontaminan masuk ke dalam sumur
+1
Saluran air limbah memadai sehingga dapat mencegah genangan di area sekitar sumur
+1
Pagar atau batasan yang melingkari sumur sempurna sehingga binatang tidak dapat memasuki area sumur
+1
Ada sarana sanitasi dalam jarak 15 meter dari sumur
+1
Ada sarana sanitasi di bagian lebih tinggi dalam radius 30 meter dari sumur
+1
Tidak ada tanda-tanda sumber pencemar lain yang terlihat dalam radius 15 meter (seperti binatang, sampah, permukiman, tempat BABS dan penyimpanan bahan bakar)
+1
Tidak ada titik masuk ke aquifer yang tidak terlindung dalam radius 100 meter (seperti sumur terbuka atau sumur bor)
Catatan Lainnya
SUBMIT PENILAIAN
Cari Titik GPS
TERAPKAN
close
