Inspeksi / Penilaian Stasiun

Dashboard
Pilih Form Inspeksi
Penilaian / Inspeksi

Informasi Umum

Nama Stasiun

Alamat

Kecamatan

Kelurahan

Pengelola/Kepala Stasiun

Kontak Pengelola

Status Operasi

Koordinat Lokasi

Nama Pemeriksa

Instansi Pemeriksa

Nama Instansi Lainnya

Tanggal Penilaian

Formulir Penilaian

I. Air

Tersedia air minum yang cukup untuk semua keperluan +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tersedia air siap minum untuk umum selain kran di tempat kerja +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Memiliki akses terhadap sarana cuci tangan pakai sabun dan air mengalir yang berfungsi di area umum/lobby +1

Sesuai

Tidak Sesuai

II. Udara

Tidak ada sumber pencemar udara yang ada di sekitar stasiun/terminal +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Jarak stasiun/terminal dari sumber pencemar udara lebih dari 150 meter +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tidak terdapat aktivitas membakar sampah di stasiun/terminal +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Semua atau sebagian ruangan ada ventilasi yang terbuka secara permanen dengan ukuran lebih besar atau sama dengan 10 persen dari luas lantai +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Terdapat alat bantu sirkulasi udara yang berfungsi baik dan bersih +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tersedia ruang terbuka hijau / pohon rindang / banyak tanaman +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Menerapkan Kawasan Tanpa Rokok dan tidak ditemukan ada yang merokok/vaping/menggunakan rokok elektrik di lingkungan stasiun/terminal +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tidak terdapat bahan kimia yang menjadi sumber pencemar udara dalam ruangan +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Terdapat aktivitas membersihkan area lingkungan terminal/stasiun +1

Sesuai

Tidak Sesuai

III. Pangan

Seluruh penyedia pangan/gerai di kantin yang menyediakan pangan memiliki sertifikat/label pembinaan Higiene Sanitasi Pangan +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Seluruh penjamah sudah mendapatkan sertifikat pelatihan/penyuluhan Higiene Sanitasi Pangan (HSP) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

IV. Sarana dan Fasilitas

Tersedia Tempat Penampungan Sementara (TPS) sampah yang tidak mencemari lingkungan +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Semua sampah setiap hari diangkut +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tersedia pencahayaan alami/buatan yang diterapkan pada ruangan baik di dalam bangunan maupun di luar bangunan gedung untuk bisa melakukan seluruh aktivitas +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Seluruh sarana dan prasarana bangunan bersih dan mudah dibersihkan +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Adanya fasilitas ruang ibadah yang memenuhi syarat kesehatan +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Memiliki akses terhadap toilet dan peturasan tersedia dengan jumlah yang cukup dan berfungsi +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Semua toilet dan peturasan bersih dan memenuhi syarat +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Toilet laki-laki terpisah dengan perempuan +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tersedia toilet bagi penyandang disabilitas +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Memiliki ruang laktasi berfungsi dengan baik +1

Sesuai

Tidak Sesuai

V. Vektor

Lingkungan stasiun/terminal harus bebas jentik nyamuk +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Lingkungan stasiun/terminal harus bebas vektor (nyamuk, lalat, kecoa) dan binatang pembawa penyakit (tikus) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

VI. Pengelolaan Limbah dan Sampah

Tersedianya instalasi pengolahan air limbah yang memenuhi syarat +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Sistem saluran limbah cair yang tertutup +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tidak terdapat genangan air limbah +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tidak terdapat sampah berserakan di tempat umum +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Hasil Pengukuran

Catatan Tambahan Hasil Penilaian

Rekomendasi Perbaikan

Hasil IKL

Rencana Tindak Lanjut

I. Air

II. Udara

III. Pangan

IV. Sarana dan Fasilitas

V. Vektor

VI. Pengelolaan Limbah dan Sampah

Hasil IKL Rencana Tindak Lanjut