Inspeksi / Penilaian Sekolah

Dashboard
Pilih Form Inspeksi
Penilaian / Inspeksi

Informasi Umum

Nama Sekolah

Alamat

Kecamatan

Kelurahan

Kepala Sekolah/NIP

Jumlah Siswa

Jumlah Guru

Nomor Pokok Sekolah Nasional

Nama Pemeriksa

Instansi Pemeriksa

Tanggal Penilaian

Kontak Yang Dapat Dihubungi

Apakah masih beroperasi?

Titik GPS

Formulir Penilaian

Air

Tersedia air bersih (Kadar tertinggi yang diperkenankan 15 liter/org/hr) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Kualitas Fisik

Warna (Kadar tertinggi yang diperkenankan 50 TCU) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Kekeruhan (Kadar tertinggi yang diperkenankan 25 NTU) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tidak Bau +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Kualitas Biologi

E-Coli (Kadar tertinggi yang diperkenankan 0 jml/100 ml sampel) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Kualitas Kimia

pH (Kadar tertinggi yang diperkenankan 6,5 - 8,5 mg/l) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Fe (Kadar tertinggi yang diperkenankan 1 mg/l) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Mn (Kadar tertinggi yang diperkenankan 0,5 mg/l) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Persyaratan Kesehatan

Air bersih tersedia sepanjang waktu +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Udara

Kualitas Fisik

Pencahayaan ruang kelas (Kadar tertinggi yang diperkenankan 200-300 lux) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Pencahayaan ruang perpustakaan (Kadar tertinggi yang diperkenankan 200-300 lux) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Pencahayaan ruang laboratorium (Kadar tertinggi yang diperkenankan 200-300 lux) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Kelembaban (Kadar tertinggi yang diperkenankan 40-60%) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Laju ventilasi udara (Kadar tertinggi yang diperkenankan 0,15 - 0,25 m³/menit/org) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Kebisingan (Kadar tertinggi yang diperkenankan 45 dB(A)) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

PM2,5 (Kadar tertinggi yang diperkenankan 35 µg/m³ dalam 24 jam) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Kualitas Biologi

Angka Kuman (Kadar tertinggi yang diperkenankan <700 CFU/m³) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Persyaratan Kesehatan

Sekolah bebas dari asap rokok +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Lingkungan sekolah tidak banyak debu +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku dengan jelas tanpa bantuan penerangan pada siang hari (bisa membaca dgn jelas dengan jarak 30 cm) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Udara dalam ruang sekolah tidak pengap/terasa segar/terasa nyaman +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Udara dalam ruang sekolah tidak berbau +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Pangan

Apakah memiliki Kantin Sekolah +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Apakah Sudah pernah melakukan IKL pada kantin sekolah +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Sarana Dan Bangunan

Jarak papan tulis dengan murid terdepan (Kadar tertinggi yang diperkenankan >2,5 meter) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Jarak papan tulis dengan murid paling belakang (Kadar tertinggi yang diperkenankan < 9 meter) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Kepadatan Kelas (Kadar tertinggi yang diperkenankan minimal 1,75 m²/murid) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Lebar anak tangga (Kadar tertinggi yang diperkenankan minimal 30 cm) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Lantai (Kadar tertinggi yang diperkenankan maksimal 20 cm) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Lebar tangga/luas tangga (Kadar tertinggi yang diperkenankan ≥ 150 cm) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Jumlah sarana WC/urinoir (Kadar tertinggi yang diperkenankan) = Minimal 1 : 40 untuk laki-laki dan Minimal 1 : 25 untuk perempuan +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Persyaratan Kesehatan

Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, talang) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Dinding tidak berjamur +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Dinding tidak dicat dengan kapur +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak licin, mudah dibersihkan +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tangga harus dilengkapi dengan pegangan tangan +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan sabun di setiap kelas +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Kamar mandi bersih dan tidak berbau +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Ventilasi dan penerangan kamar mandi cukup +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tersedia tempat sampah organik dan anorganik di setiap ruangan +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tidak ada sampah yang berserakan +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tersedia Tempat Pembuangan Sementara (TPS) sampah +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Air limbah mengalir dengan lancar +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tersedia penampungan air limbah yang tertutup +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Saluran pembuangan air limbah kedap air dan tertutup +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah, tidak bocor) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tidak tersedia penampungan air permanen di kamar mandi/WC +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Vektor Dan Binatang Pembawa Penyakit

Angka Bebas Jentik (ABJ) (Kadar tertinggi yang diperkenankan 100%) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Angka rata-rata populasi lalat (Kadar tertinggi yang diperkenankan <2 ekor) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Angka rata-rata populasi kecoa (Kadar tertinggi yang diperkenankan <2 ekor) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Strata UKS pada sekolah +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Apakah dilakukan pengukuran kualitas lingkungan menggunakan Sanitarian Kit? +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Sanitarian Kit apakah berfungsi dengan baik +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Hasil Pengukuran

Tuliskan hasil Pengukuran Pencahayaan di Ruang Kelas

Tuliskan hasil Pengukuran Pencahayaan di Ruang Perpustakaan

Tuliskan hasil Pengukuran Pencahayaan di Ruang Laboratorium

Tuliskan hasil Pengukuran Kelembaban

Tuliskan hasil Pengukuran Kebisingan

Tuliskan hasil Pengukuran PM 2,5

Tuliskan hasil Pengukuran PM10

Hasil IKL

Rencana Tindak Lanjut

Air

Kualitas Fisik Kualitas Biologi Kualitas Kimia Persyaratan Kesehatan

Udara

Kualitas Fisik Kualitas Biologi Persyaratan Kesehatan

Pangan

Sarana Dan Bangunan

Persyaratan Kesehatan

Vektor Dan Binatang Pembawa Penyakit

Hasil IKL Rencana Tindak Lanjut