Inspeksi / Penilaian Rumah Sakit

Dashboard
Pilih Form Inspeksi
Penilaian / Inspeksi

Nama Rumah Sakit

Alamat

Kecamatan

Kelurahan

Kelas Rumah Sakit

Jumlah Tempat Tidur

Nama Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit

Kontak Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit

Nama Pemeriksa

Instansi Pemeriksa

Nama Instansi Lainnya

Tanggal Penilaian

Status Operasi

Titik GPS

Apakah Memiliki Dokumen Rintek TPS B3?

Tidak Ya

No Dokumen Rintek TPS B3 (Jika Ya)

Apakah Memiliki Dokumen Pertek IPAL?

Tidak Ya

No Dokumen Pertek IPAL (Jika Ya)

Apakah Melakukan Pengisian SIKELIM Setiap Bulan?

Tidak Ya

Alasan Tidak Mengisi SIKELIM (Jika Tidak)

Apakah Melakukan Pengisian DSMILING Setiap Bulan?

Tidak Ya

Alasan Tidak Mengisi DSMILING (Jika Tidak)

Formulir Penilaian

I. KESEHATAN AIR RUMAH SAKIT (Bobot: 14)

Kuantitas Air Minum (Bobot: 4)

×4

Memenuhi 5 L/TT/hari +100

< 5 L/TT/hari +50

Tidak memenuhi +0

RS kelas A dan B di ruang rawat inap 400 - 450 liter/TT/hari atau RS kelas C dan D di ruang rawat inap 200 - 300 liter/TT/hari (Bobot: 4)

×4 +100

Sesuai

Tidak sesuai

Di unit rawat jalan semua kelas rumah sakit 5 L/orang/hari (Bobot: 4)

×4 +100

Sesuai

Tidak sesuai

Tidak memenuhi persyaratan kuantitas air keperluan higiene dan sanitasi (Bobot: 4)

×4 +25

Sesuai

Tidak sesuai

Kualitas Air Minum (Bobot: 3)

×3

Memenuhi syarat (fisik, mikrobiologi, kimia, radioaktivitas) +100

Sebagian memenuhi +50

Tidak memenuhi +0

Kualitas Air untuk Keperluan Higiene dan Sanitasi (Bobot: 3)

×3

Memenuhi syarat (fisik, mikrobiologi, kimia, radioaktivitas) +100

Sebagian memenuhi +50

Tidak memenuhi +0

Apakah melakukan pemeriksaan air hemodialisa?

×0

Ya +Ya

Tidak +Tidak

Apakah melakukan pemeriksaan endotoksin Air Hemodialisa setiap bulan?

×0

Ya +Ya

Tidak +Tidak

Lainnya +Lainnya

Apakah hasil endotoksin memenuhi 0,25 IU/ml

×0

Ya +Ya

Tidak +Tidak

Lainnya +Lainnya

II. KESEHATAN UDARA RUMAH SAKIT (Bobot: 10)

Standar Baku Mutu Mikrobiologi Udara (Bobot: 2)

Ruang operasi kosong: 35 CFU/m³

×2 +50

Sesuai

Tidak sesuai

Ruang operasi ada aktivitas: 180 CFU/m³

×2 +50

Sesuai

Tidak sesuai

Kelembaban Udara (Bobot: 2)

×2

Semua ruangan memenuhi (40–60%) +100

Sebagian ruangan +50

Pencahayaan (Bobot: 2)

Ruang pasien (tidak tidur: 100 lux; tidur: 50 lux)

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Rawat jalan (100 lux)

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

IGD (100 lux, meja tindakan + lampu sorot)

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Operasi umum (300–500 lux)

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Meja operasi (10,000–20,000 lux)

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Anestesi pemulihan (300–500 lux)

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Endoskopi, lab (75–100 lux)

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Sinar X (minimal 60 lux)

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Koridor (minimal 100 lux)

×2 +5

Sesuai

Tidak sesuai

Tangga (minimal 100 lux)

×2 +5

Sesuai

Tidak sesuai

Administrasi/kantor (minimal100 lux)

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Kebisingan (Bobot: 2)

Ruang pasien (tidak tidur: 65 dBA; tidur: 55 dBA)

×2 +15

Sesuai

Tidak sesuai

Operasi umum (65 dBA)

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Ruang umum (65 dBA)

×2 +5

Sesuai

Tidak sesuai

Anestesi pemulihan (65 dBA)

×2 +5

Sesuai

Tidak sesuai

Endoskopi, lab (65 dBA)

×2 +5

Sesuai

Tidak sesuai

Sinar X (65 dBA)

×2 +5

Sesuai

Tidak sesuai

Koridor (65 dBA)

×2 +5

Sesuai

Tidak sesuai

Tangga (65 dBA)

×2 +5

Sesuai

Tidak sesuai

Kantor/lobby (65 dBA)

×2 +5

Sesuai

Tidak sesuai

Ruang alat/gudang (65 dBA)

×2 +5

Sesuai

Tidak sesuai

Farmasi (65 dBA)

×2 +5

Sesuai

Tidak sesuai

Ruang cuci (80 dBA)

×2 +5

Sesuai

Tidak sesuai

Ruang isolasi (55 dBA)

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Ruang poligigi (65 dBA)

×2 +5

Sesuai

Tidak sesuai

Ruang ICU (65 dBA)

×2 +5

Sesuai

Tidak sesuai

Ambulans (85 dBA)

×2 +5

Sesuai

Tidak sesuai

Kualitas Udara (Bobot: 2)

Karbon monoksida maks. 10,000 µg/m³

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Karbondioksida maks. 1 ppm

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Timbal maks. 0.5 µg/m³

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Nitrogen dioksida maks. 200 µg/m³

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Sulfur dioksida maks. 125 µg/m³

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Formaldehida maks. 100 µg/m³

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Total senyawa organik yang mudah menguap (T.VOC) maks. 3 ppm

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Tidak berbau (bebas H₂S, amonia)

×2 +15

Sesuai

Tidak sesuai

Kadar debu (diameter <10 mikron atau tidak melebihi 150 μg/m3 dan tidak mengandung debu asbes, diameter<2,5 mikron atau tidak melebihi 25 µg/m3)

×2 +15

Sesuai

Tidak sesuai

Hasil Pengukuran PM 2,5 µg/m³

Pengelolaan Pangan oleh

×0

Internal RS +Internal RS

Pihak Ketiga +Pihak Ketiga

III. KESEHATAN PANGAN SIAP SAJI RUMAH SAKIT (Bobot: 10)

Standar Mutu Pangan Siap Saji (Bobot: 5)

×5

Sertifikat jasa boga golongan B +100

Tidak memiliki +0

Hasil IKL Jasa Boga B (Bobot: 5)

×5

Ya +100

Tidak +0

IV. KESEHATAN SARANA DAN BANGUNAN (Bobot: 10)

Toilet Pengunjung (Bobot: 2)

×2

Wanita 1:20, pria 1:30 +100

Tidak sesuai +50

Toilet Disabilitas (Bobot: 2)

×2

Tersedia di rawat jalan, penunjang medik, IGD +100

Tidak +0

Lantai Rumah Sakit (Bobot: 2)

Permukaan rata, tidak licin, warna terang, mudah dibersihkan

×2 +25

Sesuai

Tidak sesuai

Kemiringan cukup ke saluran pembuangan

×2 +25

Sesuai

Tidak sesuai

Pertemuan lantai dengan dinding harus berbentuk Konus atau lengkung agar mudah dibersihkan

×2 +25

Sesuai

Tidak sesuai

Permukaan dinding harus kuat rata, berwarna terang dan menggunakan cat yang tidak luntur serta tidak menggunakan cat yang mengandung logam berat

×2 +25

Sesuai

Tidak sesuai

Pintu Rumah Sakit (Bobot: 2)

Pintu utama dan pintu-pintu yang dilalui brankar/tempat tidur pasien memiliki lebar bukaan minimal 120 cm, dan pintu-pintu yang tidak menjadi akses tempat tidur pasien memiliki lebar bukaan minimal 90 cm

×2 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Di daerah sekitar pintu masuk tidak boleh ada perbedaan ketinggian lantai

×2 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Pintu untuk kamar mandi di ruangan perawatan pasien dan pintu toilet untuk aksesibel, harus terbuka ke luar, dan lebar

×2 +15

Sesuai

Tidak sesuai

Pintu-pintu yang menjadi akses tempat tidur pasien harus dilapisi bahan anti benturan.

×2 +15

Sesuai

Tidak sesuai

Ruang perawatan pasien harus memiliki bukaan jendela yang dapat terbuka secara maksimal untuk kepentingan pertukaran udara.

×2 +15

Sesuai

Tidak sesuai

Pada bangunan rumah sakit bertingkat, lebar bukaan jendela harus aman dari kemungkinan pasien dapat melarikan/meloloskan diri.

×2 +15

Sesuai

Tidak sesuai

Atap Rumah Sakit (Bobot: 1)

×1

Kuat, tidak bocor, tahan lama, tidak jadi sarang +100

Memenuhi sebagian +50

Tidak Memenuhi +0

Langit-langit Rumah Sakit (Bobot: 2)

Kuat, warna terang, mudah dibersihkan, tidak berjamur

×2 +40

Sesuai

Tidak sesuai

Tinggi langit-langit diruangan minimal 2,80 m, dan tinggi di selasa (koridor) minimal 2,40 m.

×2 +40

Sesuai

Tidak sesuai

Ruang operasi minimal 3 m

×2 +40

Sesuai

Tidak sesuai

Pada ruang operasi dan ruang perawatan intensif, bahan langit-langit harus memiliki tingkat ketahanan api (TKA) minimal 2 jam

×2 +40

Sesuai

Tidak sesuai

Pada tempat-tempat yang membutuhkan tingkat kebersihan ruangan tertentu, maka lampu-lampu penerangan ruangan dipasang dibenamkan pada plafon (recessed).

×2 +40

Sesuai

Tidak sesuai

V. PENGENDALIAN VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT (Bobot: 10)

Angka Kepadatan Vektor (Bobot: 5)

Nama Pest Control

Nomor Izin dan Tahun Perijinan Pest Control

Nyamuk Anopheles sp. MBR (Man biting rate) <0,025

×5 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Larva Anopheles sp. indeks habitat <1

×5 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Nyamuk Aedes aegypti dan/atau Aedes albopictus Angka Istirahat (Resting rate) <0,025

×5 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Larva Aedes aegypti/albopictus ABJ minimal 95

×5 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Nyamuk Culex sp. MHD (Man Hour Density) <1

×5 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Larva Culex sp. indeks habitat <5

×5 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Mansonia sp. MHD <5

×5 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Pinjal indeks khusus <1

×5 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Lalat indeks populasi <2

×5 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Kecoa indeks populasi <2

×5 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Angka Kepadatan Binatang Pembawa Penyakit (Bobot: 5)

×5

Tikus success trap <1 +100

Tikus success trap >1 +0

VI. PENGAMANAN LIMBAH (Bobot: 16)

Limbah Padat Domestik (Bobot: 5)

Penanganan limbah dengan 3R

×5 +40

Sesuai

Tidak sesuai

Memiliki TPS limbah domestik

×5 +30

Sesuai

Tidak sesuai

Pengangkutan TPS maks. 2x24 jam

×5 +30

Sesuai

Tidak sesuai

Limbah Domestik

Melakukan penanganan limbah dengan 3R*

×0

Ya +Ya

Tidak +Tidak

Pemilahan Limbah Domestik yang dilakukan*

×0

Organik, Anorganik Recycle dan Anorganik Residu +Organik, Anorganik Recycle dan Anorganik Residu

Organik dan Anorganik +Organik dan Anorganik

Anorganik Recycle +Anorganik Recycle

Lainnya +Lainnya

Memiliki TPS limbah domestik*

×0

Ya +Ya

Tidak +Tidak

Limbah Padat B3 (Bobot: 5)

Pemilahan medis & non-medis

×5 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Penyimpanan sesuai ketentuan

×5 +20

Sesuai

Tidak sesuai

TPS B3 berizin

×5 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Pengolahan limbah B3 berizin (internal/eksternal)

×5 +40

Sesuai

Tidak sesuai

Sebutkan Pihak Ketiga Berizin

Nomor dan tahun perizinan Pihak Ketiga

Masa Berlaku MOU dengan pihak ketiga

Limbah Cair (Bobot: 4)

Hasil olahan limbah cair sesuai baku mutu

×4 +50

Sesuai

Tidak sesuai

Sebutkan parameter limbah yang tidak memenuhi bakumutu dan Kendala pengelolaan limbah cair selama 1 tahun

Limbah Gas (Bobot: 2)

Memenuhi penaatan dalam frekuensi pengambilan contoh pemeriksaan emisi gas buang dan udara ambien luar

×2 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Kualitas emisi gas buang dan partikulat dari cerobong memenuhi standar kualitas udara sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan tentang standar kualitas gas emisi sumber tidak bergerak

×2 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Memenuhi penaatan pelaporan hasil uji atau pengukuran laboratorium limbah gas kepada instansi pemerintah sesuai ketentuan, minimal setiap 1 kali setahun

×2 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Setiap sumber emisi gas berbentuk cerobong tinggi seperti generator set, boiler dilengkapi dengan fasilitas penunjang uji emisi.

×2 +20

Sesuai

Tidak sesuai

cerobong gas buang di rumah sakit dilengkapi dengan alat kelengkapan cerobong.

×2 +20

Sesuai

Tidak sesuai

VII. PENGAMANAN RADIASI (Bobot: 10)

Pengamanan Radiasi (Bobot: 10)

Izin penggunaan alat dari BAPETEN

×10 +40

Sesuai

Tidak sesuai

Peralatan proteksi radiasi

×10 +30

Sesuai

Tidak sesuai

Pemantauan pekerja radiasi dengan APD

×10 +30

Sesuai

Tidak sesuai

Memiliki alat rontgen portable

×10 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Jika memiliki Alat Rotgen Portable, apakah memiliki Shielding radiasi yang berbentuk segitiga/shieling mengelilingi pada saat proses dilakukan

×10 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Penyelenggaraan Linen RS oleh

×0

Internal RS +Internal RS

Eksternal RS +Eksternal RS

VIII. PENYELENGGARAAN LINEN (Bobot: 10)

Penyelenggaraan Linen Internal (Bobot: 7)

Terdapat keran air keperluan higiene dan sanitasi dengan tekanan cukup dan kualitas air yang memenuhi persyaratan baku mutu, juga tersedia air panas dengan tekanan dan suhu yang memadai.

×7 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Dilakukan pemilahan antara linen infeksius dan non infeksius

×7 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Dilakukan pencucian secara terpisah antara linen infeksius dan noninfeksius.

×7 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Tersedia ruang pemisah antara linen bersih dan linen kotor

×7 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Perlakuan memenuhi persyaratan

×7 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Penyelenggaraan Linen Eksternal (Bobot: 3)

Ada MoU dengan pihak ketiga

×3 +50

Sesuai

Tidak sesuai

Pengawasan rutin

×3 +50

Sesuai

Tidak sesuai

IX. MANAJEMEN KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT (Bobot: 10)

Manajemen Kesling RS (Bobot: 4)

Ada unit/instalasi sanitasi

×4 +25

Sesuai

Tidak sesuai

Memiliki dokumen administrasi kesehatan lingkungan rumah sakit yang meliputi panduan/pedoman (seperti SK,SOP)

×4 +15

Sesuai

Tidak sesuai

Memiliki dokumen lingkungan hidup yang telah disahkan oleh instansi Pemerintah atau sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

×4 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Rencana kerja bidang kesling

×4 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan kesehatan lingkungan rumah sakit

×4 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Membuat laporan rutin ke direksi/pimpinan rumah sakit dan instansi yang berwenang

×4 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Peralatan Kesling (Bobot: 3)

×3

Semua peralatan +100

Sebagian peralatan +50

Tidak ada +0

Tenaga Kesehatan Lingkungan (Bobot: 3)

×3

Penanggung jawab kesehatan lingkungan rumah sakit, baik pemerintah maupun swasta, harus memiliki pendidikan di bidang kesehatan lingkungan, sanitasi, teknik lingkungan, atau teknik penyehatan, dengan kualifikasi minimal Sarjana (S1) atau Diploma IV untuk kelas A dan B, serta minimal Diploma III (D3) untuk kelas C dan D +100

Tidak sesuai kriteria +25

Informasi Tambahan

Pelaporan Elektronik

Pengamanan Radiasi

Penyehatan Air Hemodiolisa

Hasil IKL

Rencana Tindak Lanjut

I. KESEHATAN AIR RUMAH SAKIT (Bobot: 14)

II. KESEHATAN UDARA RUMAH SAKIT (Bobot: 10)

Standar Baku Mutu Mikrobiologi Udara (Bobot: 2) Pencahayaan (Bobot: 2) Kebisingan (Bobot: 2) Kualitas Udara (Bobot: 2)

III. KESEHATAN PANGAN SIAP SAJI RUMAH SAKIT (Bobot: 10)

IV. KESEHATAN SARANA DAN BANGUNAN (Bobot: 10)

Lantai Rumah Sakit (Bobot: 2) Pintu Rumah Sakit (Bobot: 2) Langit-langit Rumah Sakit (Bobot: 2)

V. PENGENDALIAN VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT (Bobot: 10)

Angka Kepadatan Vektor (Bobot: 5)

VI. PENGAMANAN LIMBAH (Bobot: 16)

Limbah Padat Domestik (Bobot: 5) Limbah Domestik Limbah Padat B3 (Bobot: 5) Limbah Cair (Bobot: 4) Limbah Gas (Bobot: 2)

VII. PENGAMANAN RADIASI (Bobot: 10)

Pengamanan Radiasi (Bobot: 10)

VIII. PENYELENGGARAAN LINEN (Bobot: 10)

Penyelenggaraan Linen Internal (Bobot: 7) Penyelenggaraan Linen Eksternal (Bobot: 3)

IX. MANAJEMEN KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT (Bobot: 10)

Manajemen Kesling RS (Bobot: 4) Pelaporan Elektronik Pengamanan Radiasi Penyehatan Air Hemodiolisa Hasil IKL Rencana Tindak Lanjut