Inspeksi / Penilaian Rumah Sakit

Dashboard
Pilih Form Inspeksi
Penilaian / Inspeksi

Informasi Umum

Nama Rumah Sakit

Alamat

Kecamatan

Kelurahan

Kelas Rumah Sakit

Jumlah Tempat Tidur

Nama Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit

Nama Pemeriksa

Tanggal Penilaian

Kontak Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit

Apakah masih beroperasi?

Titik GPS

Formulir Penilaian

KESEHATAN AIR RUMAH SAKIT

Kuantitas air minum

×4

Memenuhi 5 Liter/TT/Hari +100

Kurang dari 5 Liter/TT/Hari +50

Tidak memenuhi persyaratan kuantitas air minum +0

Kuantitas air keperluan higiene dan sanitasi

RS kelas A dan B di ruang rawat inap 400 - 450 liter/TT/hari atau RS kelas C dan D di ruang rawat inap 200 - 300 liter/TT/hari

×4 +100

Sesuai

Tidak sesuai

Di unit rawat jalan semua kelas rumah sakit 5 L/orang/hari

×4 +100

Sesuai

Tidak sesuai

Tidak memenuhi persyaratan kuantitas air keperluan higiene dan sanitasi

×4 +25

Sesuai

Tidak sesuai

Kualitas air minum

×3

memenuhi persyaratan fisik, mikrobiologi, kimia, radioaktivitas +100

Sebagian memenuhi persyaratan fisik, mikrobiologi, kimia, radioaktivitas +50

Tidak memenuhi persyaratan kualitas +0

Kualitas air untuk keperluan higiene dan sanitasi

×3

memenuhi persyaratan fisik, mikrobiologi, kimia, radioaktivitas +100

Sebagian memenuhi persyaratan fisik, mikrobiologi, kimia, radioaktivitas +50

Tidak memenuhi persyaratan kualitas +0

KESEHATAN UDARA RUMAH SAKIT

Memenuhi Standar Baku Mutu Mikrobiologi Udara, angka disesuaikan dengan jenis ruangan

Ruang operasi kosong, 35 CFU/m³

×2 +50

Sesuai

Tidak sesuai

Ruang operasi ada aktifitas, 180 CFU/m³

×2 +50

Sesuai

Tidak sesuai

Memenuhi standar baku mutu fisik untuk kelembaban udara

×2

Semua ruangan memenuhi kelembaban (40-60 %) +100

Sebagian ruangan memenuhi kelembaban (40-60%) +50

Memenuhi standar baku mutu untuk pencahayaan, angka disesuaikan dengan jenis ruangan

Ruang pasien saat tidak tidur (250 lux) dan saat tidur (50 lux)

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Rawat Jalan (200 lux)

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Unit Gawat Darurat (300 lux)

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Operasi Umum (300-500 lux)

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Meja Operasi (10.000-20.000 lux)

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Anastesi pemulihan (300-500 lux)

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Endoscopy, lab (75-100 lux)

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Sinar X (minimal 60 lux)

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Koridor (minimal 100 lux)

×2 +5

Sesuai

Tidak sesuai

Tangga (minimal 100 lux)

×2 +5

Sesuai

Tidak sesuai

Administrasi/Kantor (minimal 100 lux)

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Memenuhi standar baku mutu untuk kebisingan, angka disesuaikan dengan jenis ruangan

Ruang pasien saat tidak tidur (45 dBA) dan saat tidur (40 dBA)

×2 +15

Sesuai

Tidak sesuai

Operasi Umum (45 dBA)

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Ruang Umum (45 dBA)

×2 +5

Sesuai

Tidak sesuai

Anastesi pemulihan(50 dBA)

×2 +5

Sesuai

Tidak sesuai

Endoscopy, lab (65 dBA)

×2 +5

Sesuai

Tidak sesuai

Sinar X (40 dBA)

×2 +5

Sesuai

Tidak sesuai

Koridor (45 dBA)

×2 +5

Sesuai

Tidak sesuai

Tangga (65 dBA)

×2 +5

Sesuai

Tidak sesuai

Kantor/lobby (65 dBA)

×2 +5

Sesuai

Tidak sesuai

Ruang alat /gudang (65 dBA)

×2 +5

Sesuai

Tidak sesuai

Farmasi (65 dBA)

×2 +5

Sesuai

Tidak sesuai

Ruang cuci (80 dBA)

×2 +5

Sesuai

Tidak sesuai

Ruang isolasi (20 dBA)

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Ruang poligigi (65 dBA)

×2 +5

Sesuai

Tidak sesuai

Ruang ICU (65 dBA)

×2 +5

Sesuai

Tidak sesuai

Ambulans (40 dBA)

×2 +5

Sesuai

Tidak sesuai

Memenuhi persyaratan kualitas kimia udara ruang

Karbon monoksida maks. 10.000μg/m³

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Karbodioksida maks. 1 ppm

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Timbal maks. 0,5 μg/m³

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Nitrogen dioksida maks. 200 μg/m³

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Sulfur dioksida maks. 125 μg/m³

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Formaldehida maks 100 μg/m³

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Total senyawa organik yang mudah menguap (T.VOC) maks. 3

×2 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Tidak berbau (bebas H2S dan amoniak)

×2 +15

Sesuai

Tidak sesuai

Kadar debu (diameter <10 mikron atau tidak melebihi 150 μg/m³ dan tidak mengandung debu asbes)

×2 +15

Sesuai

Tidak sesuai

KESEHATAN PANGAN SIAP SAJI RUMAH SAKIT

Memenuhi standar baku mutu pangan siap saji

×5

Rumah sakit memiliki sertifikat jasa boga golongan B +100

Rumah sakit tidak memiliki sertifikat. +0

Hasil IKL memenuhi syarat jasaboga golongan B

×5 +100

Sesuai

Tidak sesuai

KESEHATAN SARANA DAN BANGUNAN

Toilet pengunjung

×2

perbandingan 1 toilet untuk pengunjung wanita 1:20 dan 1:30 untuk pengunjung pria +100

perbandingan toilet pengunjung pria dan wanita tidak sesuai dengan jumlahnya. +50

Toilet disabilitas

Tersedia toilet untuk orang yang keterbatasan fisik (disabilitas) di ruang rawat jalan, penunjang medik dan IGD

×2 +100

Sesuai

Tidak sesuai

Lantai rumah sakit

lantai terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, warna terang, dan mudah dibersihkan.

×2 +25

Sesuai

Tidak sesuai

lantai yang selalu kontak dengan air harus mempunyai kemiringan yang cukup ke arah saluran pembuangan air limbah.

×2 +25

Sesuai

Tidak sesuai

Pertemuan lantai dengan dinding harus berbentuk Konus atau lengkung agar mudah dibersihkan.

×2 +25

Sesuai

Tidak sesuai

Permukaan dinding harus kuat rata, berwarna terang dan menggunakan cat yang tidak luntur serta tidak menggunakan cat yang mengandung logam berat.

×2 +25

Sesuai

Tidak sesuai

Pintu rumah sakit

Pintu utama dan pintu-pintu yang dilalui brankar/tempat tidur pasien memiliki lebar bukaan minimal 120 cm, dan pintu- pintu yang tidak menjadi akses tempat tidur pasien memiliki lebar bukaan minimal 90 cm.

×2 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Di daerah sekitar pintu masuk tidak boleh ada perbedaan ketinggian lantai.

×2 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Pintu untuk kamar mandi di ruangan perawatan pasien dan pintu toilet untuk aksesibel, harus terbuka ke luar, dan lebar

×2 +15

Sesuai

Tidak sesuai

Pintu-pintu yang menjadi akses tempat tidur pasien harus dilapisi bahan anti benturan.

×2 +15

Sesuai

Tidak sesuai

Ruang perawatan pasien harus memiliki bukaan jendela yang dapat terbuka secara maksimal untuk kepentingan pertukaran udara.

×2 +15

Sesuai

Tidak sesuai

Pada bangunan rumah sakit bertingkat, lebar bukaan jendela harus aman dari kemungkinan pasien dapat melarikan/meloloskan diri.

×2 +15

Sesuai

Tidak sesuai

Atap rumah sakit

×1

kuat, tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi tempat perindukan serangga, tikus, dan binatang pengganggu lainnya. +100

Memenuhi sebagian persyaratan di atas +50

Langit-langit rumah sakit

Langit-langit kuat, berwarna terang, dan mudah dibersihkan, tidak mengandung unsur yang dapat membahayakan pasien, tidak berjamur.

×1 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Tinggi langit-langit di ruangan minimal 2,80 m, dan tinggi di selasar (koridor) minimal 2,40 m.

×1 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Tinggi langit-langit di ruangan operasi minimal 3,00 m.

×1 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Pada ruang operasi dan ruang perawatan intensif, bahan langit- langit harus memiliki tingkat ketahanan api (TKA) minimal 2 jam.

×1 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Pada tempat-tempat yang membutuhkan tingkat kebersihan ruangan tertentu, maka lampu-lampu penerangan ruangan dipasang dibenamkan pada plafon (recessed).

×1 +20

Sesuai

Tidak sesuai

PENGENDALIAN VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT

Angka kepadatan vektor

Nyamuk Anopheles sp. MBR (Man biting rate) <0,025

×5 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Larva Anopheles sp. indeks habitat <1

×5 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Nyamuk Aedes aegypti dan/atau Aedes albopictus Angka Istirahat (Resting rate) <0,025

×5 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Larva Aedes aegypti dan /atau ABJ (Angka Bebas Jentik) ≥95

×5 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Nyamuk Culex sp. MHD (Man Hour Density) <1

×5 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Larva Culex sp. indeks habitat <5

×5 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Mansonia sp., MHD (Man Hour Density) <5

×5 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Pinjal, Indeks Pinjal Khusus <1

×5 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Lalat, Indeks Populasi Lalat <2

×5 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Kecoa, Indeks Populasi Kecoa <2

×5 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Angka kepadatan untuk binatang pembawa penyakit

×5

Tikus Success trapnya <1 +100

Tikus Success trapnya >1 +0

PENGAMANAN LIMBAH

Limbah padat domestik

Melakukan penanganan limbah dengan 3R

×5 +40

Sesuai

Tidak sesuai

Memiliki TPS limbah domestik

×5 +30

Sesuai

Tidak sesuai

Pengangkutan di TPS dilakukan tidak boleh lebih dari 2x24 jam

×5 +30

Sesuai

Tidak sesuai

Limbah padat B3

Melakukan pemilahan limbah medis dan non medis

×5 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Memenuhi ketentuan lamanya penyimpanan limbah medis B3

×5 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Memiliki TPS B3 yang berizin

×5 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Memiliki pengolahan limbah B3 sendiri (incenerator atau autoclaf dll) yang berizin dan atau pihak ke tiga yang berizin

×5 +40

Sesuai

Tidak sesuai

Limbah cair

Memiliki IPAL dengan izin

×4 +50

Sesuai

Tidak sesuai

hasil pengolahan limbah cair memenuhi baku mutu

×4 +50

Sesuai

Tidak sesuai

Limbah Gas

Memenuhi penaatan dalam frekuensi pengambilan contoh pemeriksaan emisi gas buang dan udara ambien luar

×2 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Kualitas emisi gas buang dan partikulat dari cerobong memenuhi standar kualitas udara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan tentang standar kualitas gas emisi sumber tidak bergerak

×2 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Memenuhi penaatan pelaporan hasil uji atau pengukuran laboratorium limbah gas kepada instansi pemerintah sesuai ketentuan, minimal setiap 1 kali setahun

×2 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Setiap sumber emisi gas berbentuk cerobong tinggi seperti generator set, boiler dilengkapi dengan fasilitas penunjang uji emisi.

×2 +20

Sesuai

Tidak sesuai

cerobong gas buang di rumah sakit dilengkapi dengan alat kelengkapan cerobong.

×2 +20

Sesuai

Tidak sesuai

PENGAMANAN RADIASI

Pengamanan radiasi

Rumah sakit mempunyai izin penggunaan alat dari Badan Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN)

×10 +40

Sesuai

Tidak sesuai

Mempunyai peralatan proteksi radiasi

×10 +30

Sesuai

Tidak sesuai

Melakukan pemantauan pekerja radiasi menggunakan alat proteksi diri

×10 +30

Sesuai

Tidak sesuai

PENYELENGGARAAN LINEN

Penyelenggaraan linen internal (dalam rumah sakit), memenuhi penyelenggaraan linen

Terdapat keran air keperluan higiene dan sanitasi dengan tekanan cukup dan kualitas air yang memenuhi persyaratan baku mutu, juga tersedia air panas dengan tekanan dan suhu yang memadai.

×7 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Dilakukan pemilahan antara linen infeksius dan non infeksius

×7 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Dilakukan pencucian secara terpisah antara linen infeksius dan noninfeksius.

×7 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Tersedia ruang pemisah antara linen bersih dan linen kotor

×7 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Memenuhi persyaratan perlakuan terhadap linen, yaitu

×7 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Penyelenggaraan linen eksternal (di luar rumah sakit)

Adanya MoU dengan Pihak Ke tiga

×3 +50

Sesuai

Tidak sesuai

Pengawasan rutin

×3

Dilakukan pengawasan rutin +50

Tidak dilakukan pengawasan rutin +0

MANAJEMEN KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

Manejemen Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit

Ada unit/instalasi Sanitasi Rumah Sakit

×4 +25

Sesuai

Tidak sesuai

memiliki dokumen administrasi kesehatan lingkungan rumah sakit yang meliputi panduan/pedoman (seperti SK,SOP)

×4 +15

Sesuai

Tidak sesuai

memiliki dokumen lingkungan hidup yang telah disahkan oleh instansi Pemerintah atau sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

×4 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Memiliki rencana kerja bidang kesling

×4 +20

Sesuai

Tidak sesuai

Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan kesehatan lingkungan rumah sakit

×4 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Membuat laporan rutin ke direksi/pimpinan rumah sakit dan instansi yang berwenang

×4 +10

Sesuai

Tidak sesuai

Peralatan kesling

×3

memiliki semua peralatan pemantauan kualitas lingkungan minimal(thermometer air, hygrometer,sound level meter, lux meter, Alat ukur swapantau air bersih yakni khlor meter, pH meter danAlat ukur swapantau air limbah, yakni pH meter, dan khlor meter, Alat ukur kepadatan vektor pembawa penyakit, yakni alat perangkap lalat (fly trap), alat ukur kepadatan lalat (fly grill) +100

memiliki sebagian peralatan pemantauan kualitas lingkungan minimal +50

tidak memiliki peralatan pemantauan kualitas lingkungan minimal +0

Tenaga kesehatan lingkungan rumah sakit

×3

Penanggung jawab kesehatan lingkungan rumah sakit, baik pemerintah maupun swasta, harus memiliki pendidikan di bidang kesehatan lingkungan, sanitasi, teknik lingkungan, atau teknik penyehatan, dengan kualifikasi minimal Sarjana (S1) atau Diploma IV untuk kelas A dan B, serta minimal Diploma III (D3) untuk kelas C dan D. +100

Penanggung jawab kesehatan lingkungan rumah sakit tidak sesuai dengan kriteria di atas +25

Catatan Lainnya

KESEHATAN AIR RUMAH SAKIT

Kuantitas air keperluan higiene dan sanitasi

KESEHATAN UDARA RUMAH SAKIT

Memenuhi Standar Baku Mutu Mikrobiologi Udara, angka disesuaikan dengan jenis ruangan Memenuhi standar baku mutu untuk pencahayaan, angka disesuaikan dengan jenis ruangan Memenuhi standar baku mutu untuk kebisingan, angka disesuaikan dengan jenis ruangan Memenuhi persyaratan kualitas kimia udara ruang

KESEHATAN PANGAN SIAP SAJI RUMAH SAKIT

KESEHATAN SARANA DAN BANGUNAN

Toilet disabilitas Lantai rumah sakit Pintu rumah sakit Langit-langit rumah sakit

PENGENDALIAN VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT

Angka kepadatan vektor

PENGAMANAN LIMBAH

Limbah padat domestik Limbah padat B3 Limbah cair Limbah Gas

PENGAMANAN RADIASI

Pengamanan radiasi

PENYELENGGARAAN LINEN

Penyelenggaraan linen internal (dalam rumah sakit), memenuhi penyelenggaraan linen Penyelenggaraan linen eksternal (di luar rumah sakit)

MANAJEMEN KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

Manejemen Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit Catatan Lainnya