Inspeksi / Penilaian Rumah Makan Tipe A2

Dashboard
Pilih Form Inspeksi
Penilaian / Inspeksi

Informasi Umum

Nama Rumah Makan

Alamat

Kecamatan

Kelurahan

Nama Pengelola/Pemilik/Penanggung Jawab

Jumlah Penjamah Pangan

Jumlah yang sudah mengikuti pelatihan dan mendapatkan sertifikat

Nomor Izin Usaha (Opsional)

Nama Pemeriksa

Instansi Pemeriksa

Tanggal Penilaian

Kontak Pengelola

Apakah masih beroperasi?

Titik GPS

Tipe Rumah Makan

Formulir Penilaian

Inspeksi Area Luar TPP

Lokasi bebas banjir +3

Sesuai

Tidak sesuai

Lokasi bebas dari pencemaran bau/asap/debu/kotoran +1

Sesuai

Tidak sesuai

Lokasi bebas dari sumber vektor dan binatang pembawa penyakit +1

Sesuai

Tidak sesuai

Tenda tidak bocor (kedap air), kuat dan mudah dibersihkan +2

Sesuai

Tidak sesuai

Inspeksi Area Pelayanan Konsumen

Area tempat makan konsumen bersih +1

Sesuai

Tidak sesuai

Dinding ruang makan bersih (jika tidak ada dinding, maka abaikan persyaratan ini) +1

Sesuai

Tidak sesuai

Ventilasi udara baik (bisa menggunakan ventilasi udara alami atau buatan) +1

Sesuai

Tidak sesuai

Memiliki tempat sampah, +1

Sesuai

Tidak sesuai

Yang Tertutup rapat +1

Sesuai

Tidak sesuai

Yang Tidak ada tumpukan sampah. Frekuensi pembuangan teratur +2

Sesuai

Tidak sesuai

Tempat/area makan atau meja makan konsumen bersih dan mudah dibersihkan +3

Sesuai

Tidak sesuai

Tempat/area makan atau meja makan konsumen utuh/rata +1

Sesuai

Tidak sesuai

Tempat/area makan atau meja makan konsumen kedap air +1

Sesuai

Tidak sesuai

Peralatan yang digunakan untuk penyajian bersih +3

Sesuai

Tidak sesuai

Peralatan yang digunakan untuk penyajian utuh +2

Sesuai

Tidak sesuai

Peralatan yang digunakan untuk penyajian aman bagi kesehatan +3

Sesuai

Tidak sesuai

Peralatan yang digunakan untuk penyajian tara pangan (food grade) +3

Sesuai

Tidak sesuai

Pangan yang tidak dikemas harus disajikan dengan penutup (tudung saji) atau di dalam lemari display yang tertutup +3

Sesuai

Tidak sesuai

Pangan segar yang langsung dikonsumsi seperti buah potong dan salad disimpan dalam suhu yang aman yaitu di bawah 50C (lemari pendingin) atau di wadah bersuhu dingin (coolbox) +3

Sesuai

Tidak sesuai

Pangan siap saji berkuah disimpan dalam kondisi panas dengan suhu di atas 600C (wadah dengan pemanas) +3

Sesuai

Tidak sesuai

Pangan matang yang mudah rusak dan disimpan pada suhu ruang dikonsumsi maksimal 4 jam setelah dimasak, jika masih akan dikonsumsi harus dilakukan pemanasan ulang +3

Sesuai

Tidak sesuai

Tidak ada vektor dan binatang pembawa penyakit atau hewan peliharaan berkeliaran di area ini +3

Sesuai

Tidak sesuai

Personel yang menyentuh uang saat melayani pembayaran, tidak menyentuh pangan secara langsung sebelum melakukan cuci tangan atau menggunakan hand sanitizer +3

Sesuai

Tidak sesuai

Inspeksi Area Dapur / Penyiapan Pangan

A Umum

Tersedia akses ke sumber air yang aman +2

Sesuai

Tidak sesuai

Tersedia akses jamban/toilet yang mudah diakses +2

Sesuai

Tidak sesuai

Tersedia tempat pencucian peralatan dan bahan pangan, dengan: a. Menggunakan air mengalir +2

Sesuai

Tidak sesuai

Pencucian tidak dilakukan di area sumber kontaminasi (kamar mandi, jamban, kamar mandi umum, sungai, atau air permukaan seperti danau, dan lainnya) +3

Sesuai

Tidak sesuai

Tersedia tempat cuci tangan +3

Sesuai

Tidak sesuai

Dengan air mengalir +3

Sesuai

Tidak sesuai

Dengan sabun cuci tangan +3

Sesuai

Tidak sesuai

Tersedia tempat sampah yang tertutup +2

Sesuai

Tidak sesuai

Tersedia tempat penyimpanan pangan yang bersih terlindung dari bahan kimia, serta vektor dan binatang pembawa penyakit +2

Sesuai

Tidak sesuai

Tersedia tempat penyimpanan peralatan yang bersih terhindar dari vektor dan binatang pembawa penyakit +2

Sesuai

Tidak sesuai

Tidak ada vektor dan binatang pembawa penyakit atau hewan peliharaan berkeliaran di area ini +3

Sesuai

Tidak sesuai

Bahan kimia (insektisida dan lainnya) tidak disimpan bersebelahan dengan bahan pangan +3

Sesuai

Tidak sesuai

Lantai Rata +1

Sesuai

Tidak sesuai

Lantai Mudah dibersihkan +1

Sesuai

Tidak sesuai

B Pemilihan dan Penyimpanan Bahan Pangan

Bahan pangan mutu baik +1

Sesuai

Tidak sesuai

Bahan pangan utuh dan tidak rusak +1

Sesuai

Tidak sesuai

Bahan baku pangan dalam kemasan memiliki label +2

Sesuai

Tidak sesuai

Bahan baku pangan dalam kemasan terdaftar atau ada izin edar +2

Sesuai

Tidak sesuai

Bahan baku pangan dalam kemasan tidak kadaluwarsa +2

Sesuai

Tidak sesuai

Kemasan tidak rusak (menggelembung, bocor, penyok atau berkarat) +2

Sesuai

Tidak sesuai

Bahan pangan disimpan terpisah dan dikelompokkan menurut jenisnya dalam wadah yang bersih, dan tara pangan (food grade) +2

Sesuai

Tidak sesuai

Bahan pangan disimpan pada suhu yang tepat sesuai jenisnya +2

Sesuai

Tidak sesuai

Tidak terdapat bahan pangan yang kadaluwarsa +2

Sesuai

Tidak sesuai

Bahan pangan tertutup untuk mencegah akses vektor dan binatang pembawa penyakit +2

Sesuai

Tidak sesuai

C Persiapan dan Pengolahan/Pemasakan Pangan

Pencahayaan cukup terang +2

Sesuai

Tidak sesuai

Bahan pangan yang akan digunakan dibersihkan dan dicuci dengan air mengalir sebelum dimasak +2

Sesuai

Tidak sesuai

Melakukan thawing/pelunakan pangan dengan benar +2

Sesuai

Tidak sesuai

Pangan dimasak dengan suhu yang sesuai dan matang +3

Sesuai

Tidak sesuai

Personil yang bekerja pada area ini sehat dan bebas dari penyakit menular +3

Sesuai

Tidak sesuai

Personil menggunakan APD: Celemek +2

Sesuai

Tidak sesuai

Personil menggunakan APD: Masker +3

Sesuai

Tidak sesuai

Personil menggunakan APD: Hairnet/penutup rambut +3

Sesuai

Tidak sesuai

Personil berkuku pendek, bersih dan tidak memakai pewarna kuku +3

Sesuai

Tidak sesuai

Personil selalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir sebelum dan secara berkala saat mengolah pangan +3

Sesuai

Tidak sesuai

Personil tidak menggunakan perhiasan dan aksesoris lain (cincin, gelang, bros dan lain-lain) ketika mengolah pangan +3

Sesuai

Tidak sesuai

Pada saat mengolah pangan: Tidak merokok +3

Sesuai

Tidak sesuai

Pada saat mengolah pangan: Tidak bersin atau batuk di atas pangan langsung +3

Sesuai

Tidak sesuai

Pada saat mengolah pangan: Tidak meludah sembarangan +3

Sesuai

Tidak sesuai

Pada saat mengolah pangan: Tidak mengunyah makanan/permen +3

Sesuai

Tidak sesuai

Pada saat mengolah pangan: Tidak menggaruk-garuk atau menyentuh anggota badan yang kotor dan kemudian langsung menyentuh pangan +3

Sesuai

Tidak sesuai

Personil mengambil pangan matang menggunakan sarung tangan atau alat bantu (contoh sendok, penjapit makanan) +3

Sesuai

Tidak sesuai

Jika terluka maka luka ditutup dengan perban/sejenisnya dan ditutup penutup tahan air dan kondisi bersih +3

Sesuai

Tidak sesuai

Personil melakukan pemeriksaan kesehatan minimal 1 (satu) kali dalam setahun +2

Sesuai

Tidak sesuai

Penjamah pangan sudah mendapat penyuluhan keamanan pangan siap saji +3

Sesuai

Tidak sesuai

Peralatan (termasuk meja tempat pengolahan)

Peralatan untuk pengolahan pangan berbahan kuat +2

Sesuai

Tidak sesuai

Peralatan untuk pengolahan pangan tidak berkarat +3

Sesuai

Tidak sesuai

Peralatan untuk pengolahan pangan tara pangan (food grade) +3

Sesuai

Tidak sesuai

Peralatan untuk pengolahan pangan bersih sebelum digunakan +3

Sesuai

Tidak sesuai

Peralatan untuk pengolahan pangan dalam kondisi bersih dan kering setelah digunakan +2

Sesuai

Tidak sesuai

Peralatan berbeda untuk pangan matang dan pangan mentah +3

Sesuai

Tidak sesuai

Peralatan masak/makan sekali pakai tidak dipakai ulang dan food grade +3

Sesuai

Tidak sesuai

Alat pengering peralatan seperti lap/kain majun selalu dalam kondisi bersih dan diganti secara rutin untuk menghindari kontaminasi silang +2

Sesuai

Tidak sesuai

Peralatan pembersih tidak menyebabkan kontaminasi silang (tidak boleh menggunakan sapu ijuk atau kemoceng) +2

Sesuai

Tidak sesuai

Penyajian Pangan Matang

Pangan matang yang mudah rusak harus sudah dikonsumsi 4 (empat) jam setelah matang +3

Sesuai

Tidak sesuai

Pangan matang panas dijaga pada suhu > 60°C +3

Sesuai

Tidak sesuai

Pangan matang dingin dijaga pada suhu < 5°C +3

Sesuai

Tidak sesuai

Pangan segar yang langsung dikonsumsi seperti buah potong dan salad disimpan dalam suhu yang aman yaitu di bawah 5°C (lemari pendingin) atau di wadah bersuhu dingin (coolbox) +3

Sesuai

Tidak sesuai

Jika menggunakan es batu yang dicampur dengan pangan matang, maka es batu harus dibuat dari air yang memenuhi standar kualitas air minum/air yang sudah diolah/dimasak +3

Sesuai

Tidak sesuai

Pangan matang sisa yang sudah melampaui batas waktu konsumsi dan suhu penyimpanan tidak boleh dikonsumsi +3

Sesuai

Tidak sesuai

Air untuk minum memenuhi standar kualitas air minum/air yang sudah diolah/dimasak +3

Sesuai

Tidak sesuai

Tempat yang digunakan untuk menyajikan pangan: Piring bersih dan tara pangan +3

Sesuai

Tidak sesuai

Tempat yang digunakan untuk menyajikan pangan: Gelas bersih dan tara pangan +3

Sesuai

Tidak sesuai

Tempat yang digunakan untuk menyajikan pangan: Sendok bersih dan tara pangan +3

Sesuai

Tidak sesuai

Tempat yang digunakan untuk menyajikan pangan: Sedotan bersih dan tara pangan +3

Sesuai

Tidak sesuai

Pengemasan Pangan Matang

Pengemasan dilakukan secara higiene (personel cuci tangan dan menggunakan sarung tangan dengan kondisi baik) +3

Sesuai

Tidak sesuai

Pengemasan pangan matang harus dalam wadah tertutup dan tara pangan (food grade) +3

Sesuai

Tidak sesuai

Hasil IKL

Rencana Tindak Lanjut

Inspeksi Area Luar TPP

Inspeksi Area Pelayanan Konsumen

Inspeksi Area Dapur / Penyiapan Pangan

A Umum B Pemilihan dan Penyimpanan Bahan Pangan C Persiapan dan Pengolahan/Pemasakan Pangan Peralatan (termasuk meja tempat pengolahan) Penyajian Pangan Matang Pengemasan Pangan Matang Hasil IKL Rencana Tindak Lanjut