Inspeksi / Penilaian Puskesmas

Dashboard
Pilih Form Inspeksi
Penilaian / Inspeksi

Informasi Umum

Nama Puskesmas

Alamat

Kecamatan

Kelurahan

Pimpinan/PJ

Jumlah Karyawan

Nomor ID Puskesmas

Nama Pemeriksa

Instansi Pemeriksa

Tanggal Penilaian

Kontak Yang Dapat Dihubungi

Apakah masih beroperasi?

Titik GPS

Formulir Penilaian

Air

Tersedia air untuk keperluan HS untuk pasien rawat jalan (Kadar tertinggi yang diperkenankan 15-20 L/org/hr) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tersedia air untuk keperluan HS untuk pasien rawat jalan (Kadar Tertinggi Yang diperkenankan 40-60 L/org/hr) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tersedia air dengann kualitas air minum untuk keperluan di ruang bersalin (Kadar tertinggi yang diperkenankan 100 L/org/hr) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Parameter fisik wajib air untuk keperluan HS

Kekeruhan (Kadar tertinggi yang diperkenankan 25 NTU) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Warna (Kadar tertinggi yang diperkenankan 50 TCU) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Zat Padat Terlarut (Kadar tertinggi yang diperkenankan 1000 mg/L) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Suhu ( Kadar tertinggi yang diperkenankan suhu udara + 3 oC) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Rasa (Kadar tertinggi yang diperkenankan Tidak Berasa) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Bau (Kadar tertinggi yang diperkenankan Tidak Berbau) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Parameter air wajib air untuk keperluan HS

Total coliform (Kadar tertinggi yang diperkenankan 50 CFU/100 ml sample) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

E.Coli (Kadar tertinggi yang diperkenankan 0 CFU/100 ml sample) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Parameter Kimia Wajib Air Untuk Keperluan HS

PH (Kadar tertinggi yang diperkenankan 6,5-8,5 mg/l) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Besi (Kadar tertinggi yang diperkenankan 1 mg/l) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Flourida (Kadar tertinggi yang diperkenankan 1,5 mg/l) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Kesadahan (Kadar tertinggi yang diperkenankan 500 mg/l) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Mangan (Kadar tertinggi yang diperkenankan 0,5 mg/l) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Nitrat Sebagai N (Kadar tertinggi yang diperkenankan 10 mg/l) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Nitrit Sebagai N (Kadar tertinggi yang diperkenankan 1 mg/l) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Sianida (Kadar tertinggi yang diperkenankan 0,1 mg/l) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Detergen (Kadar tertinggi yang diperkenankan 0,05 mg/l) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Pestisida (Kadar tertinggi yang diperkenankan 0,1 mg/l) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Parameter Fisik Wajib Air Minum

Tidak Bau +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Warna (Kadar tertinggi yang diperkenankan 15 TCU) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Zat padat terlarut (TDS) (Kadar tertinggi yang diperkenankan 500 mg/l) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Kekeruhan (Kadar tertinggi yang diperkenankan 5 NTU) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Rasa +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Suhu (Kadar tertinggi yang diperkenankan suhu udara + 3 oC) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Parameter biologi wajib air minum

E.Coli (Kadar tertinggi yang diperkenankan 0 CFU/100 ml sample) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Total Coliform (Kadar tertinggi yang diperkenankan 0 CFU/100 ml sample) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Parameter kimia wajib air minum

Arsen (Kadar tertinggi yang diperkenankan 0,01 mg/l) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Flourida (Kadar tertinggi yang diperkenankan 1,5 mg/l) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Total coliform (Kadar tertinggi yang diperkenankan 0,05 mg/l) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Kadmium (Kadar tertinggi yang diperkenankan 0,003 mg/l) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Nitrit (Kadar tertinggi yang diperkenankan 3 mg/l) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Nitrat (Kadar tertinggi yang diperkenankan 60 mg/l) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Sianida (Kadar tertinggi yang diperkenankan 0,07 mg/l) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Selenium (Kadar tertinggi yang diperkenankan 0,01 mg/l) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Aluminium (Kadar tertinggi yang diperkenankan 0,2 mg/l) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Besi (Kadar tertinggi yang diperkenankan 0,3 mg/l) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Kesadahan (Kadar tertinggi yang diperkenankan 500 mg/l) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Klorida (Kadar tertinggi yang diperkenankan 250 mg/l) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Mangan (Kadar tertinggi yang diperkenankan 0,4 mg/l) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

PH (Kadar tertinggi yang diperkenankan 6,5-8,5) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Seng (Kadar tertinggi yang diperkenankan 3 mg/l) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Sulfat (Kadar tertinggi yang diperkenankan 250 mg/l) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tembaga (Kadar tertinggi yang diperkenankan 2 mg/l) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Amonia (Kadar tertinggi yang diperkenankan 1,5 mg/l) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Persyaratan Kesehatan

Air untuk keperluan HS tersedia sepanjang waktu +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Air minum tersedia sepanjang waktu +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Udara

Standar baku mutu kualitas fisik

Pencahayaan ruangan pemeriksaan umum (Kadar tertinggi yang diperkenankan 200) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Pencahayaan ruangan pemeriksaan gigi dan mulut (Kadar tertinggi yang diperkenankan 200) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Pencahayaan ruangan farmasi (Kadar tertinggi yang diperkenankan 200) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Pencahayaan ruangan laboratorium (Kadar tertinggi yang diperkenankan 300) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Pencahayaan ruangan pemeriksaan tindakan (Kadar tertinggi yang diperkenankan 300) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Pencahayaan ruangan gawat darurat (Kadar tertinggi yang diperkenankan 300) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Kelembaban (Kadar tertinggi yang diperkenankan 40-70) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Laju ventilasi udara (Kadar tertinggi yang diperkenankan 0,15 - 0,50) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Kebisingan di dalam bangunan puskemas (Kadar tertinggi yang diperkenankan ≤ 45) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Kebisingan di luar bangunan puskemas (Kadar tertinggi yang diperkenankan ≤ 55) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Particulate matter (PM) 2,5 (Kadar tertinggi yang diperkenankan ≤ 35) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Particulate matter (PM) 10 (Kadar tertinggi yang diperkenankan ≤ 70) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Standar baku mutu kualitas biologi

Angka jamur total (Kadar tertinggi yang diperkenankan 1000 CFU/m³) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Angka kuman total (Kadar tertinggi yang diperkenankan 500 CFU/m³) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Persyaratan Kesehatan

Puskesmas bebas dari asap rokok +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Lingkungan puskesmas tidak banyak debu +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Pencahayaan ruang pemeriksaan umum, ruang tindakan, dan ruang gawat darurat dapat melakukan kegiatan dengan cahaya yang terang tanpa bantuan penerangan pada siang hari +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Udara di dalam puskesmas tidak terasa pengap / terasa segar / terasa nyaman +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Udara di dalam puskesmas tidak terasa bau +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Pangan

Standar baku mutu dan persyaratan kesehatan lingkungan menggunakan peraturan HSP yang berlaku sesuai dengan jenis TPM yang ada di wilayah PKM +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Sarana Dan Bangunan

Standar baku mutu

Lebar koridor (Kadar tertinggi yang diperkenankan 2,4 meter) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tinggi Langit - langit (Kadar tertinggi yang diperkenankan ≥ 2,8 meter) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Lebar bukaan pintu utama dan ruang gawat darurat (Kadar tertinggi yang diperkenankan ≥ 120 centi meter) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Lebar bukaan pintu yang bukan akses brangkar (Kadar tertinggi yang diperkenankan ≥ 90 centi meter) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Lebar daun pintu khusus untuk KM/WC di ruang perawatan dan pintu KM/WC untuk penyandang disabilitas (Kadar tertinggi yang diperkenankan ≥ 90 centi meter) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Jumlah sarana WC/urinoir untuk penyandang disabilitas (Kadar tertinggi yang diperkenankan 1) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Jumlah sarana KM dan WC Sesuai +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Jumlah tempat sampah per ruangan (Kadar tertinggi yang diperkenankan 2) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Persyaratan Kesehatan

Tersedia lahan parkir +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Puskesmas berpagar +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Atap kuat, tidak bocor, tahan lama dan tidak menjadi tempat perindukan vektor +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Langit-langit harus kuat, berwarna terang dan mudah dibersihkan, tanpa profil dan terlihat tanpa sambungan +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Dinding harus keras rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air dan mudah dibersihkan dan tidak ada sambungan +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Dinding laboratorium harus tahan terhadap bahan kimia, mudah dibersihkan dan tidak berpori +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tempat sampah pembuatan dari bahan yang kuat, cukup ringan, tahan karat, kedap air dan mudah dibersihkan +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Lubang ventilasi dilengkapi kawat kasa nyamuk +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Pintu ruangan terbuka keluar +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Lantai kuat, kedap air, rata, tidak licin, warna terang, mudah dibersihkan dan dengan sambungan seminimal mungkin +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Dinding WC/KM kedap air, dilapisi keramik setinggi 150 cm +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Pintu khusus KM/WC di ruang perawatan dan pintu KM/WC penyandang disabilitas terbuka keluar +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Material pintu KM.WC harus kedap air +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Lantai harus kuat, kedap air, rata, tidak licin, dan air buangan tidak boleh tergenang +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Pintu KM.WC harus mudah dibuka dan ditutup +1

Sesuai

Tidak Sesuai

KM/WC untuk penyandang disabilitas, dilengkapi dengan pegangan rambat (handrail) yang memiliki posisi dan ketingian disesuaikan dengan pennguna kursi roda dan penyandang disabilitas lainnya +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tersedia alat sanitasi di KM/WC (sikat, desinfektan, dll) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Pada setiap lubang penyaluran air limbah di ruangan harus dilengkapi dengan saringan (KM/WC) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tersedia septic tank dengan resapan san secara rutin dilakukan penyedotan +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Limbah Cair

Tersedia IPAL dengan kapasitas memadai yang dilengkapi dengan alat pengukur debit +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Pada outlet IPAL dilakukan pemeriksaan kualitas air limbah setiap 3 bulan sekali dengan hasil memenuhi baku mutu +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tersedia tempat khusus bahan kimia (lab, farmasi, dll) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tersedia APD bagi petugas limbah cair (masker, sarung tangan dan sepatu) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Saluran air limbah harus terpisah dengan saluran air hujan +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Saluran pembuangan air limbah tertutup, kedap air dengan kemiringan +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tersedia bak kontrol/ lubang pemeriksaan pada jarak minimal 5 meter atau setiap ada perubahan aliran atau mendapatkan tambahan aliran dari pipa lain +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Limbah Medis Padat

Terpilah limbah medis dengan non medis +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tersedia wadah limbah medis sesuai jenisnya dan memenuhi syarat +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tersedia TPS limbah B3 berijin, dengan ventilasi dan penerangan memadai. Dilengkapi dengan alat pemadam kebakaran +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tersedia log book limbah B3 +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tersedia timbangan limbah B3 +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tersedia APD bagi petugas (sarung tangan, masker) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Pengolahan limbah secara mandiri atau bekerjasama (MOU) dengan pihak III berijin +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Vektor Dan Binatang Pembawa Penyakit

Standar baku mutu

Angka bebas jentik (Kadar tertinggi yang diperkenankan 100%) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Angka rata - rata populasi lalat (Kadar tertinggi yang diperkenankan 2 ekor) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Angka rata - rata populasi kecoa (Kadar tertinggi yang diperkenankan 2 ekor) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Persyaratan Kesehatan

Semua ruangan di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda keberadaan kecoa (bau, kencing, keberadaan telur/ookinet) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Semua ruangan di Puskesmas harus bebas dari tanda-tanda keberadaan tikus (bau, kencing, bekas gigitan, kotoran) +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Tidak ditemukan lalat di puskesmas +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Di lingkungan puskesmas harus bebas kucing dan anjing +1

Sesuai

Tidak Sesuai

Hasil IKL

Rencana Tindak Lanjut

Air

Parameter fisik wajib air untuk keperluan HS Parameter air wajib air untuk keperluan HS Parameter Kimia Wajib Air Untuk Keperluan HS Parameter Fisik Wajib Air Minum Parameter biologi wajib air minum Parameter kimia wajib air minum Persyaratan Kesehatan

Udara

Standar baku mutu kualitas fisik Standar baku mutu kualitas biologi Persyaratan Kesehatan

Pangan

Sarana Dan Bangunan

Standar baku mutu Persyaratan Kesehatan Limbah Cair Limbah Medis Padat

Vektor Dan Binatang Pembawa Penyakit

Standar baku mutu Persyaratan Kesehatan Hasil IKL Rencana Tindak Lanjut