Inspeksi / Penilaian SAM Perpipaan
Dashboard
Pilih Form Inspeksi
Penilaian / Inspeksi
Informasi Umum
Nama Sarana
Kategori SAM
Pilih
Pasar
Sekolah
Masyarakat
Tempat Pengolahan Pangan
Yang Lain
Nama Instasi / Pemilik Sarana
Alamat
Kecamatan
Pilih Kecamatan
Kelurahan
Pilih Kelurahan
Nama Pemeriksa
Tanggal Penilaian
Apakah air PDAM digunakan sebagai air minum?
Pilih
Ya, dengan cara direbus terlebih dahulu dan digunakan untuk masak
Ya, dan langsung diminum dari keran
Tidak digunakan untuk air minum, hanya untuk MCK
Temperatur
Pilih
0 - 15 Celcius
15 - 30 Celcius
> 30 Celcius
Prestipasi Saat IKL
Pilih
Hujan Lebat
Hujan
Panas
Tahun Konstruksi
Apakah Sarana Terletak Di daerah Banjir
Pilih
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Apakah Saat Ini Air Tersedia?
Pilih
Ya
Tidak
Sebutkan Alasan
Banjir
Kemarau
Listrik Padam
Pompa/Sarana Rusak
Kontak Pengelola
Apakah masih beroperasi?
Pilih Status
Masih Beroperasi
Tidak Beroperasi
Titik GPS
Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Pengolahan Air/Penerapan Teknologi Tepat Guna Sebelum Didistribusikan Ke Rumah Tangga
Ada Pengolahan
Tidak ada Pengolahan
Metode Pengolahan
Pilih
Pengendapan
Penyaringan
Disinfeksi (Klorinasi/dll)
Keterangan Metode Lainnya. Contoh: Penggunaan UV, Reverse Osmosis
Intervensi Kesehatan Lingkungan
+1
Tidak ada titik-titik kebocoran pada sistem pipa distribusi
+1
Reservoir/bak penampung air memenuhi syarat (tertutup, tidak ada kebocoran/retak)
+1
Tidak ada endapan atau lumut pada reservoar/bak penampung (tidak dilakukan pengurasan >3 bulan berarti ada endapan)
+1
Tidak terjadi bencana seperti gempa, banjir/banjir bandang setelah penanaman pipa
+1
Keran Di luar Bangunan Rumah (misal di halaman)
+1
Area Sekitar Keran atau Tangki Bersih
+1
Tidak ada Kebocoran Pipa di Area Rumah
+1
Hewan Tidak Dapat Akses ke Area Sekitar Pipa atau Keran
+1
Pengguna tidak pernah melaporkan adanya kerusakan pipa dalam seminggu terakhir
+1
Tidak ada gangguan penyediaan air minum dalam 10 hari terakhir
+1
Air untuk rumah tangga tsb berasal lebih dari satu sumber
Sumber Air Lainnya
Pilih
Hanya menggunakan PDAM
Menggunakan air tanah dengan sumur Bor
Menggunakan air tanah dengan sumur gali terlindungi
Yang Lainnya
Catatan Lainnya
SUBMIT PENILAIAN
Cari Titik GPS
TERAPKAN
close
