Inspeksi / Penilaian SAM Perpipaan Non PDAM
Dashboard
Pilih Form Inspeksi
Penilaian / Inspeksi
Informasi Umum
Nama Sarana
Kategori SAM
Pilih
Pasar
Sekolah
Masyarakat
Tempat Pengolahan Pangan
Yang Lain
Nama Instasi / Pemilik Sarana
Alamat
Kecamatan
Pilih Kecamatan
Kelurahan
Pilih Kelurahan
Nama Pemeriksa
Tanggal Penilaian
Kontak Pengelola
Apakah masih beroperasi?
Pilih Status
Masih Beroperasi
Tidak Beroperasi
Titik GPS
Kualitas Fisik Air
+1
Tidak Keruh
+1
Tidak Berbau
+1
Tidak Berasa
+1
Tidak Berwarna
Apakah air digunakan juga sebagai bahan baku air minum?
Pilih
Tidak digunakan untuk air minum, hanya untuk MCK (+0)
Ya, dengan cara direbus terlebih dahulu dan digunakan untuk masak (+1)
Ya, dan langsung diminum dari keran (+2)
Data Khusus Penilaian Resiko
+1
Sumber air yang didistribusikan terlindung dari pencemaran
+1
Ada pengolahan (filtrasi dan atau disinfeksi) sebelum air didistribusikan
+1
Tidak ada kebocoran pada sistem distribusi sehingga berisiko menimbulkan pencemaran
+1
Tidak terjadi bencana seperti gempa setelah penanaman pipa
+1
Memiliki SK Pengelola Sarana Air Minum yang ditandatangi Lurah
+1
Dilakukan pemeriksaan kualitas air secara berkala selain yang dilakukan oleh Dinkes
+1
Sarana SPAM berfungsi dengan baik dan mengalir 24 jam
Catatan Lainnya
SUBMIT PENILAIAN
Cari Titik GPS
TERAPKAN
close