Inspeksi / Penilaian SAM Perpipaan Non PDAM

Informasi Umum

Nama Sarana

Kategori SAM

Nama Instansi / Pemilik Sarana

Alamat

Kecamatan

Kelurahan

SK Pengelola dari Kelurahan

Nama Pemeriksa

Instansi Pemeriksa

Nama Instansi Lainnya

Tanggal Penilaian

Upload Dokumen SLHS (Opsional)

Masukkan link dokumen SLHS (Google Drive, OneDrive, atau penyimpanan cloud lainnya)

Tanggal Terbit SLHS (Opsional)

Tanggal Berakhir SLHS (Opsional) (Auto dari Issued Date + 3 tahun)

Kontak Pengelola

Apakah masih beroperasi?

Titik GPS

Tidak Keruh

Sesuai

Tidak Sesuai

Tidak Berbau

Sesuai

Tidak Sesuai

Tidak Berasa

Sesuai

Tidak Sesuai

Tidak Berwarna

Sesuai

Tidak Sesuai

Apakah air digunakan juga sebagai bahan baku air minum?