Inspeksi / Penilaian SAM Perlindungan Mata Air

Informasi Umum

Nama Sarana

Nama Pemilik Sarana

Kode Sarana

Desa

Alamat

Kecamatan

Kelurahan

Nama Pemeriksa

Instansi Pemeriksa

Nama Instansi Lainnya

Tanggal Penilaian

Link Dokumen SLHS (Opsional)

Masukkan link dokumen SLHS (Google Drive, OneDrive, atau penyimpanan cloud lainnya)

Tanggal Terbit SLHS (Opsional)

Tanggal Berakhir SLHS (Opsional) (Auto dari Issued Date + 3 tahun)

Kontak Pengelola

Apakah masih beroperasi?

Titik GPS

Tidak Keruh

Sesuai

Tidak Sesuai

Tidak Berbau

Sesuai

Tidak Sesuai

Tidak Berasa

Sesuai

Tidak Sesuai

Tidak Berwarna

Sesuai

Tidak Sesuai