Inspeksi / Penilaian SAM Perlindungan Mata Air
Dashboard
Pilih Form Inspeksi
Penilaian / Inspeksi
Informasi Umum
Nama Sarana
Nama Pemilik Sarana
Kode Sarana
Desa
Alamat
Kecamatan
Pilih Kecamatan
Kelurahan
Pilih Kelurahan
Nama Pemeriksa
Tanggal Penilaian
Kontak Pengelola
Apakah masih beroperasi?
Pilih Status
Masih Beroperasi
Tidak Beroperasi
Titik GPS
Kualitas Fisik Air
+1
Tidak Keruh
+1
Tidak Berbau
+1
Tidak Berasa
+1
Tidak Berwarna
Data Khusus Penilaian Resiko
+1
Bangunan pelindung mata air tertutup
+1
Tidak ada kerusakan pada dinding bangunan pelindung mata air
+1
Pipa peluapan dipasang pelindung vektor/binatang
+1
Ada pagar/pelindung di sekeliling mata air
+1
Tidak ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoran hewan, sampah, limbah) dengan jarak ≤ 10 m
+1
Tidak ada aktivitas yang berpotensi mencemari mata air
Catatan Lainnya
SUBMIT PENILAIAN
Cari Titik GPS
TERAPKAN
close
