Inspeksi / Penilaian SAM Penyimpanan Air Hujan

Dashboard
Pilih Form Inspeksi
Penilaian / Inspeksi

Informasi Umum

Nama Sarana

Nama Pemilik Sarana

Kode Sarana

Desa

Alamat

Kecamatan

Kelurahan

Nama Pemeriksa

Instansi Pemeriksa

Tanggal Penilaian

Kontak Pengelola

Apakah masih beroperasi?

Titik GPS

Data Khusus Penilaian Resiko

Apakah ada kontaminan yang terlihat (misalnya tanaman atau kotoran hewan) di atap atau talang air hujan? +1

Tidak

Apakah atap atau saluran air hujan kemiringannya tidak memadai sehingga menjadi kolam genangan air? +1

Tidak

Apakah ada tumbuhan/tanaman yang menutupi atap/area penangkap air/talang air? +1

Tidak

Apakah kotak saringan tidak ada atau tidak memadai untuk mencegah serpihan masuk ke tangki penampungan? +1

Tidak

Apakah sistem pembilasan tidak ada atau tidak berfungsi dengan baik untuk mencegah kotoran masuk ke tangki penyimpanan? +1

Tidak

Apakah terlihat adanya kontaminan yang terlihat didalam tangki penyimpanan (misal hewan dan/atau kotorannya, akumulasi sedimen? +1

Tidak

Apakah ada titik masuk ke tangki penyimpanan air hujan yang tidak ditutup secara memadai?Apakah ada titik masuk ke tangki penyimpanan air hujan yang tidak ditutup secara memadai? +1

Tidak

Apakah kran tangki air bocor atau rusak? +1

Tidak

Apakah pipa peluap tidak ditutup secara memadai untuk mencegah masuknya kontaminan masuk ke tangki penyimpanan? +1

Tidak

Apakah ada genangan air di area penampungan? +1

Tidak

Apakah pagar atau pelindung tidak ada atau tidak memadai untuk mencegah masuknya kontaminan ke dalam area penampungan? +1

Tidak

Bisakah tanda-tanda pencemaran lain yang dapat dilihat dalam jarak 15 meter dari tangki penyimpanan? +1

Tidak

Apakah ada kegiatan lokal seperti industri atau pertanian yang dapat mengotori area atap? +1

Tidak

Hasil IKL

Rencana Tindak Lanjut

Konfirmasi Submit Inspeksi

Apakah anda yakin sudah mengisi semua inspeksi kesehatan lingkungan

Reminder: Jangan lupa ambil foto Geotagging