Inspeksi / Penilaian Depot Air Minum

Dashboard
Pilih Form Inspeksi
Penilaian / Inspeksi

Informasi Umum

Nama DAM

Alamat

Kecamatan

Kelurahan

Nama Pengelola/Pemilik/Penanggung Jawab

Jumlah Penjamah Pangan/Operator DAM

Jumlah yang sudah mengikuti pelatihan dan mendapatkan sertifikat

Tanggal/Bulan/Tahun Mulai Beroperasi

Lokasi/Tempat Sumber Air Baku

Luas bangunan (m²)

Nama Pemeriksa

Instansi Pemeriksa

Tujuan IKL

Tanggal Penilaian

Kontak Pengelola

Apakah masih beroperasi?

Titik GPS

Formulir Penilaian

Inspeksi Area Luar TPP

A Lokasi

Lokasi bebas banjir +3

Sesuai

Tidak sesuai

Lokasi bebas dari pencemaran bau/asap/debu/kotoran +1

Sesuai

Tidak sesuai

Lokasi bebas dari sumber vektor dan binatang pembawa penyakit +1

Sesuai

Tidak sesuai

B Desain Bangunan Luar

Bangunan :

Bahan bangunan kuat +1

Sesuai

Tidak sesuai

Mudah dibersihkan +1

Sesuai

Tidak sesuai

Mudah dalam pemeliharaan +1

Sesuai

Tidak sesuai

Tidak ada lubang/retakan yang terbuka ke area dalam bangunan (tempat sarang atau akses vektor dan binatang pembawa penyakit masuk ke area pengolahan) +1

Sesuai

Tidak sesuai

Tidak ada sawang/bebas kotoran +1

Sesuai

Tidak sesuai

Terdapat drainase :

Bersih +1

Sesuai

Tidak sesuai

Tidak ada luapan air / sumbatan +1

Sesuai

Tidak sesuai

Tersedia wastafel untuk cuci tangan +1

Sesuai

Tidak sesuai

Wastafel :

Terdapat petunjuk cuci tangan +1

Sesuai

Tidak sesuai

Terdapat sabun cair untuk cuci tangan +2

Sesuai

Tidak sesuai

Tersedia air mengalir +2

Sesuai

Tidak sesuai

Tersedia pengering tangan +1

Sesuai

Tidak sesuai

Bahan kuat +1

Sesuai

Tidak sesuai

Desain mudah dibersihkan +1

Sesuai

Tidak sesuai

Inspeksi Area Dalam atau Proses Depot Air Minum

A Desain Bangunan dan Fasilitasnya

Dinding :

Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat mengelupas) +1

Sesuai

Tidak sesuai

Tidak retak +1

Sesuai

Tidak sesuai

Berwarna terang +1

Sesuai

Tidak sesuai

Lantai :

Bersih (tidak ada kotoran atau jamur) +1

Sesuai

Tidak sesuai

Bahan kuat (tidak retak) +1

Sesuai

Tidak sesuai

Tidak ada genangan air (struktur lantai landai ke arah pembuangan air) +1

Sesuai

Tidak sesuai

Kedap air +1

Sesuai

Tidak sesuai

Permukaan rata +1

Sesuai

Tidak sesuai

Tidak licin +1

Sesuai

Tidak sesuai

Langit-langit :

Bersih (tidak ada kotoran atau jamur) +1

Sesuai

Tidak sesuai

Kuat +1

Sesuai

Tidak sesuai

Mudah dibersihkan +1

Sesuai

Tidak sesuai

Permukaan rata (jika tidak rata maka harus bersih, bebas debu atau vektor dan binatang pembawa penyakit) +1

Sesuai

Tidak sesuai

Berwarna terang +1

Sesuai

Tidak sesuai

Ketinggian cukup (peralatan tidak menyentuh langit-langit) +1

Sesuai

Tidak sesuai

Pencahayaan cukup dan lampu tercover (cover terbuat dari material yang tidak mudah pecah) +1

Sesuai

Tidak sesuai

Tidak ada vektor dan binatang pembawa penyakit atau hewan peliharaan berkeliaran di area ini +3

Sesuai

Tidak sesuai

Metode pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit tidak menggunakan racun tetapi jebakan/perangkap yang tidak mengontaminasi pangan +3

Sesuai

Tidak sesuai

Bahan kimia non pangan yang digunakan pada area ini memiliki label identitas dengan volume sesuai penggunaan harian (bukan kemasan besar) +2

Sesuai

Tidak sesuai

Ventilasi udara cukup +1

Sesuai

Tidak sesuai

Terdapat tempat sampah +2

Sesuai

Tidak sesuai

Tempat sampah :

Tertutup rapat +2

Sesuai

Tidak sesuai

Tidak ada bau yang menyengat +2

Sesuai

Tidak sesuai

Tidak ada tumpukan sampah. Frekuensi pembuangan teratur +2

Sesuai

Tidak sesuai

Pembuangan minimal 1 X 24 jam +1

Sesuai

Tidak sesuai

Memiliki akses ke kamar mandi atau jamban +2

Sesuai

Tidak sesuai

Jika DAM memiliki toilet di dalam bangunan :

Desain :

Kuat +1

Sesuai

Tidak sesuai

Permukaan halus +1

Sesuai

Tidak sesuai

Mudah dibersihkan +1

Sesuai

Tidak sesuai

Pintu tidak membuka langsung ke ruang pengolahan +3

Sesuai

Tidak sesuai

Jumlah cukup +1

Sesuai

Tidak sesuai

Tersedia :

Air mengalir +3

Sesuai

Tidak sesuai

Sabun cair untuk cuci tangan +3

Sesuai

Tidak sesuai

Tempat sampah +1

Sesuai

Tidak sesuai

Tisu/pengering +2

Sesuai

Tidak sesuai

Ventilasi yang baik +2

Sesuai

Tidak sesuai

Petunjuk cuci tangan setelah dari toilet +2

Sesuai

Tidak sesuai

B Penjamah Pangan/Operator DAM

Personil yang bekerja pada area ini :

Sehat +3

Sesuai

Tidak sesuai

Menggunakan pakaian kerja yang hanya digunakan di tempat kerja +2

Sesuai

Tidak sesuai

Berkuku pendek, bersih dan tidak memakai pewarna kuku +3

Sesuai

Tidak sesuai

Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir sebelum dan secara berkala saat mengolah pangan +3

Sesuai

Tidak sesuai

Pada saat menangani pangan tidak :

Merokok +3

Sesuai

Tidak sesuai

Bersin atau batuk di atas pangan langsung +3

Sesuai

Tidak sesuai

Meludah +3

Sesuai

Tidak sesuai

Jika terluka maka luka ditutup dengan perban/sejenisnya dan ditutup penutup tahan air dan kondisi bersih +3

Sesuai

Tidak sesuai

Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala minimal 1 (satu) kali dalam setahun, dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari fasilitas pelayanan kesehatan +1

Sesuai

Tidak sesuai

Pengelola/pemilik/penanggung jawab/dan penjamah pangan memiliki sertifikat telah mengikuti pelatihan higiene sanitasi Depot Air Minum +3

Sesuai

Tidak sesuai

C Peralatan

Peralatan (pipa pengisian air baku, pompa penghisap dan penyedot, keran pengisian air minum, keran pencucian/pembilasan galon, kran penghubung, dan peralatan disinfeksi) yang digunakan :

Bahan kuat +2

Sesuai

Tidak sesuai

Tidak berkarat +3

Sesuai

Tidak sesuai

Tara pangan (food grade) +3

Sesuai

Tidak sesuai

Bersih sebelum digunakan +3

Sesuai

Tidak sesuai

Setelah digunakan kondisi bersih dan kering +2

Sesuai

Tidak sesuai

Mikrofilter :

Tara pangan (food grade) +3

Sesuai

Tidak sesuai

Dalam masa pakai/tidak kedaluwarsa (dibuktikan dengan dokumen/rekaman mikrofilter dari pabrik) +3

Sesuai

Tidak sesuai

Terdapat lebih dari satu mikro filter dengan ukuran berjenjang +3

Sesuai

Tidak sesuai

Pembersihan menggunakan sistem pencucian terbalik (back washing) +3

Sesuai

Tidak sesuai

Jika sistem pembersihan back washing tidak tersedia, maka DAM harus memiliki jadwal pengantian tabung mikrofilter secara rutin (dibuktikan dengan rekaman penggantian mikrofilter) +3

Sesuai

Tidak sesuai

Terdapat peralatan sterilisasi/disinfeksi air (contoh: Ultra Violet, Ozonisasi atau Reverse Osmosis) +3

Sesuai

Tidak sesuai

Peralatan sterilisasi :

Berfungsi dengan baik +3

Sesuai

Tidak sesuai

Masa pakai peralatan sterilisasi sesuai dengan standar pabrikan alat tersebut dibuktikan dengan catatan tanggal pemasangan dan data standar masa pakai alat (dapat diperoleh dari kemasan pabrikan peralatan) +3

Sesuai

Tidak sesuai

Tandon air baku :

Tara pangan (food grade) +3

Sesuai

Tidak sesuai

Tertutup dan terlindungi dari cahaya matahari langsung +2

Sesuai

Tidak sesuai

Terdapat fasilitas pencucian dan pembilasan galon air +3

Sesuai

Tidak sesuai

Fasilitas pengisian galon air dalam ruangan tertutup +3

Sesuai

Tidak sesuai

Wadah/galon :

Sebelum dilakukan pengisian dilakukan penyikatan bagian dalam galon sekitar 30 detik +3

Sesuai

Tidak sesuai

Pembilasan sebelum pengisian dilakukan dengan penyemprotan air produk selama 10 detik +3

Sesuai

Tidak sesuai

Sesudah terisi maka disimpan dalam kondisi tertutup rapat +3

Sesuai

Tidak sesuai

Galon yang sudah terisi langsung diberikan kepada konsumen dan tidak boleh disimpan pada DAM lebih dari 1x24 jam +1

Sesuai

Tidak sesuai

D Air Baku

Terdapat bukti tertulis nota pembelian air baku dari perusahaan pengangkutan air/sertifikat sumber air +3

Sesuai

Tidak sesuai

Hasil IKL

Rencana Tindak Lanjut

Inspeksi Area Luar TPP

A Lokasi B Desain Bangunan Luar

Inspeksi Area Dalam atau Proses Depot Air Minum

A Desain Bangunan dan Fasilitasnya B Penjamah Pangan/Operator DAM C Peralatan D Air Baku Hasil IKL Rencana Tindak Lanjut